Thème abordé : Traitement de la toxicomanie - Une crise croissante aux États-Unis

September 10, 2018

Il suffit de lire les titres des journaux pour constater que la toxicomanie et l'abus de substances touchent de plus en plus les États-Unis. Les décès dus aux opioïdes sont en forte augmentation depuis des années aux États-Unis et la surdose de drogue est désormais la première cause de décès chez les moins de 50 ans. Selon la SAMHSA, environ 20,1 millions de personnes âgées de 12 ans et plus souffriraient d’un trouble lié à l’usage de substances au cours de l’année écoulée, dont 15,1 millions de personnes touchées par la surconsommation d’alcool et 7,4 millions souffrant de troubles liés à la consommation de drogues illicites.

Les responsables fédéraux estiment que l'abus d'opioïdes draine près de 80,1 milliards de dollars par an de l'économie américaine en raison des dépenses de santé, des procédures judiciaires et de la perte de productivité. Parallèlement, les troubles liés à la toxicomanie représentent une opportunité de marché importante, car les États-Unis consacrent actuellement environ 36 milliards de dollars par an à leur traitement, et que seule une fraction des personnes qui ont besoin d’aide reçoit des soins. Nous prévoyons que ce marché continuera à se développer compte tenu du fait que le pays est aux prises avec une crise des opioïdes devenue un problème très médiatisé et politique.

Selon le site Web Suboxone du fabricant de médicaments Indivior, environ 2,1 millions de personnes avaient abusé ou étaient dépendantes d'opioïdes, tels que l'héroïne, ou d'analgésiques sur ordonnance en 2016.

Nombre de décès impliquant des opioïdes

Number of Deaths Involving Opioids

Source : drugabuse.gov ; National Center for Health Statistics, CDC Wonder

Par le passé, l’assurance a fourni une couverture limitée à ces patients, que ce soit pour des traitements résidentiels ou ambulatoires. Les modifications législatives imposées par l'Affordable Care Act et le Mental Health Parity Act ont imposé la couverture de la toxicomanie en tant que prestation de soins de santé essentielle. La disponibilité croissante d'une couverture d'assurance pour les troubles liés à la consommation de substances a contribué à élargir le marché. Cependant, il existe toujours un risque d'escroquerie et/ou de pratiques de facturation frauduleuses ou excessives, ce qui a conduit les groupes de travail fédéraux à sévir sans scrupules contre ces acteurs marginaux. L'industrie est maintenant confrontée à la résistance des compagnies d'assurance et des gouvernements des États (Medicaid) qui ont tout mis en œuvre pour comprendre le problème et la façon de mieux traiter ces patients de manière rentable.

Les compagnies d'assurance ont la main mise sur les centres de traitement résidentiels

Les fournisseurs de centres de traitement résidentiels ont subi des pressions sur plusieurs fronts, car les compagnies d’assurance ont réprimé les mauvais acteurs en procédant à des audits et en tentant de « récupérer » les dépenses pour ce qu’ils qualifient de traitements médicalement inutiles ou de facturation excessive d'analyses d'urine.

Là où cela était possible, elles ont refusé les admissions en révisant la nécessité médicale et en réduisant les indemnités journalières pour les traitements résidentiels, les hospitalisations partielles ou les traitements ambulatoires intensifs. En outre, dans certains cas, elles tentent d’inciter les fournisseurs à s’intégrer dans le réseau, réduisant ainsi la durée de séjour dans les établissements résidentiels et tentant d'adresser les patients vers un établissement ambulatoire moins coûteux. Dans ce contexte, le coût n'est pas toujours couvert, mais les patients peuvent bénéficier d'une gamme de services allant du conseil au traitement assisté par médicaments (MAT).

Le traitement assisté par médicaments (MAT) comprend la prescription de médicaments tels que la méthadone, Suboxone, Subutex ou Vivitrol. Ces traitements aident à réduire les symptômes de sevrage liés à la dépendance aux opioïdes (ou à l'alcool), tout en empêchant simultanément aux opiacés existants d'affecter l'organisme. Les doses sont ajustées au fur et à mesure que les patients se stabilisent, puis ils reçoivent une dose de maintien tout en étant simultanément suivis. Les compagnies d'assurance plaident en faveur d'un traitement ambulatoire assisté par des médicaments, par opposition au traitement résidentiel (abstinence), sur la base des données cliniques disponibles et des résultats.

Le problème ici, est qu'il est difficile de déterminer les résultats des programmes résidentiels traditionnels dispensés par un fournisseur donné, car le suivi des patients à long terme est complexe et les traitements ne sont ni standardisés ni comparés avec ceux d'établissements concurrents. Cela ne signifie toutefois pas qu'un traitement en milieu résidentiel est inutile. La dépendance n'est pas uniquement de nature chimique, elle est aussi liée à des situations, des états émotionnels et des schémas de pensée qui ont conduit aux troubles.

Pour rappel, le secteur est confronté à la réduction des remboursements, à une diminution de la durée du séjour, au remplacement des traitements résidentiels par des traitements ambulatoires, aux enquêtes du groupe de travail fédéral, aux audits d’assurance et aux tentatives de récupération d'assurance.

Les changements de mots-clés Google ont également compliqué l'acquisition de patients. En septembre 2017, Google a cessé d'accepter les publicités pour les centres de réadaptation jusqu'à ce qu'il puisse déterminer comment empêcher les fournisseurs de traitement peu scrupuleux d'utiliser la plateforme Google pour attirer et orienter les patients vers des programmes non optimaux. Certains annonceurs se sont présentés comme des soignants alors qu’il s'agissait en réalité de centres d’appels vendant des patients aux plus offrants.

L'opportunité se maintient pour les investisseurs et les opérateurs

Malgré tout ce qui vient d'être évoqué, nous sommes d'avis qu'il y a de nombreuses opportunités d'obtenir des rendements supérieurs dans ce secteur en pleine croissance en investissant dans des équipes de gestion intelligentes et avant-gardistes.

Le processus d'admission des patients, que nous avons pu constater suite à nos visites dans de nombreux établissements et à nos conversations avec les prestataires, est le suivant :

Lorsqu'un patient ou un membre de la famille appelle un centre de traitement résidentiel, l'agent du prestataire :

  1. vérifie la couverture
  2. tente d'obtenir une autorisation préalable de traitement auprès de la compagnie d'assurance

Pour obtenir une autorisation préalable dans de nombreux États, mais pas tous, les patients doivent d'abord se soumettre à un processus de précertification par lequel ils doivent consulter un médecin pour établir que le traitement résidentiel est médicalement nécessaire. (La précertification est illégale dans certains États et son absence ne peut pas être invoquée pour refuser un retour en clinique.)

Si le médecin juge que le traitement est médicalement inutile, l'admission peut être refusée. La riposte suivante de la compagnie d'assurance peut être d'exiger que la désintoxication ne dure que trois jours, mais de nombreux prestataires objectent qu'un séjour de sept jours est nécessaire et les patients sont alors envoyés dans un centre de soins ambulatoires. Si le traitement en ambulatoire ne convient pas au patient, un retour en clinique peut être sollicité au moyen d'un examen de l'utilisation de substances pour permettre un traitement résidentiel plus long, par exemple de 21 jours. Nous avons également entendu des témoignages selon lesquels certains assureurs découragent les patients de se rendre dans d'autres États pour se faire soigner, alors que dans certains cas, quitter l'État peut être justement ce dont le patient a besoin.

En dernière analyse, les compagnies d’assurance préféreraient probablement que les patients séjournent dans un hôpital de désintoxication et soient ensuite renvoyés dans un dispensaire, comme un centre de distribution de méthadone, afin de réduire les coûts. Nous pensons que la pression des remboursements, la réduction de la durée du traitement en établissement, le paiement moins élevé pour l'analyse d'urine et les problèmes de marketing ont amené certaines sociétés de capital-investissement à se concentrer sur les activités de consultation en ambulatoire. Cependant, nous pensons que le traitement résidentiel est essentiel et qu’il connaîtra une croissance.

Une autre tendance visible observée est l'augmentation des prestataires qui s’installent (et des patients traités) dans de grands établissements de style campus offrant 200 lits, par opposition au modèle des cliniques à six lits. Les prestataires étant forcés d'intégrer le réseau, les petits établissements de six lits peuvent avoir des difficultés à accepter des tarifs plus bas en raison de leurs frais généraux.

Traitement ambulatoire et thérapie assistée par médicament

L'un des débats majeurs aujourd'hui dans le traitement de la toxicomanie est celui de l'abstinence versus les traitements assistés par des médicaments. Les centres de soins de santé offrent généralement un continuum de traitements qui commence par la désintoxication et est suivi, en séquence, d'un traitement en établissement, d'une hospitalisation partielle, d'un traitement intensif en ambulatoire et, enfin, d'un suivi continu et d'une vie sobre.

Ces programmes sont généralement axés sur l’abstinence. Les centres emploient généralement des thérapeutes tels que des conseillers en santé mentale agréés, des professionnels de la toxicomanie certifiés et des professionnels de niveau master. Les services offerts peuvent inclure :

  • Thérapie cognitivo-comportementale
  • Gestion d'urgences
  • Thérapie motivationnelle
  • Programmes en 12 étapes

Le traitement assisté par des médicaments, quant à lui, est dispensé en consultation externe ou en clinique et consiste à remplacer les opioïdes tels que l'héroïne, l'hydrocodone ou l'oxycodone par des médicaments soulageant les symptômes de sevrage et/ou les crises d'abstinence, tels que la méthadone ou le Suboxone.

Utilisation d'opioïdes avec ou sans traitement à la buprénorphine

Opioid Use with or without Buprenorphine Treatment

Source : drugabuse.gov

Clearview Capital a récemment fait l'acquisition de Community Medical Services Holdings, un fournisseur en pleine croissance de programmes de traitement médicamenteux pour les patients atteints de toxicomanie. Cette acquisition est cohérente avec la croissance des investissements dans les traitements ambulatoires.

De nombreux centres régionaux de traitement répondent à leurs besoins en créant leurs propres centres de traitement ambulatoire pour tirer parti des tendances du secteur, capturer un plus grand nombre de patients (via Medicaid, par exemple) et fournir un continuum complet de soins.

Les compagnies d’assurance privilégient le traitement médicamenteux à moindre coût et plaident en ce sens sur la base de preuves cliniques. Toutefois, l’assurance peut ne pas couvrir le coût de ces traitements. Le tableau ci-dessous fournit quelques exemples de cas prenant en charge les traitements médicamenteux :

Traitement médicamenteux et décès par surdose d'héroïne

Medication Assisted Treatment and Heroin OD Deaths

Source : drugabuse.gov

Nous notons que le financement Medicaid par l'État peut également couvrir le coût des soins ambulatoires, alors qu'il peut ne pas couvrir complètement le traitement en établissement.

Il existe une lacune dans la couverture des patients Medicare nécessitant un traitement en établissement, et nous surveillons en permanence les développements en la matière dans le secteur de la santé comportementale.

Activité récente de fusions et acquisitions dans le domaine de la santé comportementale

Recent MA Activity in Behavioral Health

Source : Recherches Stout

Sociétés cotées en bourse concernées

Relevant Publicly Traded Companies

Source : Recherches Stout

Sociétés cotées en bourse potentielles

Prospective Strategic and Hybrid Buyers

Source : Recherches Stout 

Acheteurs hybrides et sociétés de capital-investissement

Hybrid Buyers Private Equity Sponsors

Source : Recherches Stout

Revenus Valeur d'entreprise/12 derniers mois

EV LTM Revenue

Source : Recherches Stout

Taux de croissance annuel composé sur 3 ans

3 Year Revenue CAGR

Source : Recherches Stout

EBITDA ajusté Valeur d'entreprise/12 derniers mois et estimation pour 2018

EV LTM and CY 2018E Adjusted EBITDA

Source : Recherches Stout

Marge EBITDA ajusté

LTM EBITDA Margin

Source : Recherches Stout