Wenn man die Schlagzeilen verfolgt, weiß man, dass Drogenabhängigkeit und Drogenmissbrauch zu den wachsenden Problem der Vereinigten Staaten gehören. Die Zahl der Sterbefälle durch Opioide nimmt seit Jahren schon stark zu. Allein die Überdosierung von Drogen verursachte in den USA mehr Todesfälle bei unter 50-Jährigen als sonstige Todesfallursachen. Nach Angaben der US-Behörde für Drogenmissbrauch und psychische Gesundheit (SAMHSA) litten letztes Jahr etwa 20,1 Millionen der Menschen im Alter von 12 oder älter unter einer Substanzmissbrauchsstörung (SUD). Davon hatten 15,1 Millionen Menschen eine Alkoholmissbrauchsstörung und 7,4 Millionen eine Störung des illegalen Drogenkonsums.

Laut den Schätzungen der Bundesbeamten kostet der Opioid-Missbrauch die US-Wirtschaft jährlich fast 80,1 Mrd. US-Dollar. Dazu gehören Ausgaben für Gesundheitsvorsorge, Strafjustiz und Leistungsverlust. Auf der anderen Seite eröffnen sich aufgrund der zahlreichen Fälle von Substanzmissbrauchsstörungen große Marktchancen, da die USA derzeit etwa 36 Mrd. US-Dollar pro Jahr für Suchtbehandlungen ausgeben, während nur ein Bruchteil derjenigen, die wirklich Hilfe benötigen, diese tatsächlich bekommen. Wir gehen davon aus, dass dieser Markt weiter wachsen wird, da das Land gegen eine Opioid-Krise kämpft, die mittlerweile eine große Rolle in den Medien und in der Politik spielt.

Laut der Suboxone-Website des Arzneimittelherstellers Indivior gab es im Jahre 2016 etwa 2,1 Mio. Menschen, die Opioide missbrauchten oder von Opioiden – wie etwa Heroin oder verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln – abhängig waren.

Anzahl der Todesfälle durch Konsum von Opioid-Medikamenten

Quelle: drugabuse.gov; National Center for Health Statistics, CDC Wonder

Versicherungen haben diese Patienten bisher nur beschränkt abgedeckt, ob bei ambulanten oder stationären Behandlungen. Die gesetzlichen Änderungen durch den US-amerikanischen Affordable Care Act und Mental Health Parity Act haben eine Abdeckung von Substanzmissbrauchsstörungen im Rahmen der Gesundheitsversorgung obligatorisch gemacht. Die steigende Verfügbarkeit von Versicherungsabdeckung für Substanzmissbrauchsstörungen hat den Markt erweitert; skrupellose Geschäftemacher profitieren jedoch von betrügerischen Überweisungen und/oder betrügerischen oder übermäßigen Abrechnungspraktiken und sind daher ins Visier US-amerikanischer Task Forces gerückt. Die Branche sieht sich nun Widerstand von Versicherern und bundesstaatlicher Regierungen (Medicaid) gegenüber, die versuchen, dieses Problem zu lösen und herauszufinden, wie sich diese Patienten optimal und kostengünstig behandeln lassen.

Versicherer schränken stationäre Behandlungszentren ein

Anbieter stationärer Behandlungszentren sehen sich Druck an mehreren Fronten gegenüber, da Versicherer betrügerische Akteure stärker verfolgen, hierfür Audits durchführen und versuchen, Ausgaben für anscheinend medizinisch unnötige Behandlungen oder übermäßige Rechnungen für Urinanalysen zurückzufordern.

Versicherer haben Aufnahmen auf Grundlage medizinischer Notwendigkeit nach Möglichkeit verweigert und die täglichen Zahlungen für stationäre, teilstationäre oder intensive ambulante Behandlungen reduziert. Zudem versuchen Versicherer in einigen Fällen, Anbieter in innerbetriebliche Netzwerkverträge zu bringen, die Aufenthaltsdauer in stationären Einrichtungen zu verringern und Patienten in kostengünstigere ambulante Modelle zu verlegen. Bei diesen Modellen werden die Kosten nicht immer erstattet, aber Patienten können zahlreiche Leistungen von der Beratung bis hin zu medikamentengestützten Behandlung erhalten.

Die medikamentengestützte Behandlung umfasst die Verschreibung von Medikamenten wie Methadon, Suboxone, Subutex oder Vivitrol. Diese Medikamente reduzieren die Entzugssymptome einer Opioid- oder Alkoholabhängigkeit und blockieren zudem die Wirkung aller bekannten Opiate auf den Körper. Die Dosen werden verringert, wenn sich die Patienten stabilisieren. Daraufhin erhalten die Patienten eine Erhaltungsdosis und werden mit Beratung begleitet. Versicherer argumentieren auf Grundlage der verfügbaren klinischen Evidenz und Ergebnisdaten für medikamentengestützte ambulante Behandlungen statt stationäre Behandlungen (Abstinenz).

Das Problem liegt hier darin, dass es für Anbieter schwierig ist, Ergebnisse für herkömmliche stationäre Programme zu erlangen, da eine langfristige Nachverfolgung von Patienten schwierig ist und Behandlungen von Patienten über konkurrierende Einrichtungen hinweg weder standardisiert sind noch gebenchmarkt werden. Das bedeutet jedoch nicht, dass stationäre Behandlungen nicht benötigt werden. Suchtkrankheiten umfassen nicht nur chemische Abhängigkeit, sondern ebenfalls die Umstände, Emotionen und Gedanken, die die Krankheit verursachen.

Zusammenfassend gesagt, sieht sich die Branche Einschnitten bei der Erstattung, verkürzten Aufenthaltsdauern, Verlust von Patienten an ambulante Behandlungen, Untersuchungen durch Task Forces, Versicherungs-Audits und Rückforderungen gegenüber.

Änderungen bei den Google-Keywords haben zudem den Patientenerwerb erschwert. Im September 2017 stellte Google die Annahme von Werbung für Entziehungszentren ein, da der Technikkonzern zunächst ermitteln wollte, wie skrupellose Behandlungsanbieter daran gehindert werden könnten, Patienten über Google in suboptimale Programme zu bringen. Einige Werber gaben sich als Pflegeorganisationen aus, obwohl es sich tatsächlich nur um Callcenter handelte, die die Kontaktdaten potenzieller Patienten an den Meistbietenden verkauften.

Weiterhin Chancen für Investoren und Betreiber

Unserer Ansicht nach bestehen dennoch weiterhin gute Chancen, in dieser wachsenden Branche ausgezeichnete Erträge zu erzielen, wenn in intelligente, zukunftsorientierte Managementteams investiert wird.

Wir verstehen den Patientenaufnahme-Prozess, basierend auf unseren Besuchen zahlreicher Einrichtungen und Gesprächen mit Anbietern, folgendermaßen:

Wenn ein Patient oder ein Angehöriger sich an eine stationäre Behandlungseinrichtung wendet, versucht ein Vertreter des Anbieters:

1. Die Unterstützungsleistungen zu verifizieren
2. Eine vorläufige Behandlungsgenehmigung vom Versicherer zu erlangen

Für eine vorläufige Genehmigungen müssen Patienten in vielen, doch nicht allen US-Bundesstaaten eine Prä-Zertifizierung durchlaufen, bei der ein Arzt bestätigt, dass eine stationäre Behandlung medizinisch erforderlich ist. (In einigen Bundesstaaten ist diese Prä-Zertifizierung illegal und darf nicht genutzt werden, um die Aufnahme in einem stationären Behandlungszentrum zu verweigern.)

Wenn der Arzt entscheidet, dass die Behandlung medizinisch nicht erforderlich ist, kann die Aufnahme abgelehnt werden. Die nächste Verteidigungslinie des Versicherers kann darin bestehen, einen dreitägigen Entzug für ausreichend zu halten (obwohl viele Versorger der Ansicht sind, dass Patienten sieben Tage benötigen) und den Patienten danach in ambulante Behandlung zu bringen. Wenn die ambulante Behandlung keine guten Ergebnisse erzielt, kann das stationäre Behandlungszentrum eine Nutzungsprüfung anfordern, um (oft über einen bestimmten Zeitraum hinweg, wie 21 Tage) eine stationäre Behandlung zu genehmigen. Zudem hören wir des Öfteren, dass einige Versicherer Patienten abraten, sich zur Behandlung in andere Bundesstaaten zu begeben, obwohl es in bestimmten Fällen für den Patienten sehr hilfreich sein kann, seinen Bundesstaat zu verlassen.

Im Endeffekt stellt sich die Lage so dar, dass Versicherer es wahrscheinlich bevorzugen, dass Patienten sich nach einem Aufenthalt in einer Entzugsklinik in ambulante Behandlung wie z. B. bei einer Methadonklinik begeben, um die Kosten zu reduzieren. Wir sind der Ansicht, dass sich einige Private-Equity-Firmen aufgrund des Drucks hinsichtlich der Erstattungen, Kürzungen der Aufenthaltsdauer bei stationären Behandlungen, geringeren Zahlungen für Urinanalysen und Marketingproblemen auf ambulante Behandlungen konzentrieren. Wir sind jedoch überzeugt, dass stationäre Behandlungen unverzichtbar sind und diese Behandlungen daher Wachstumspotenzial aufweisen.

Ein weiterer Trend könnte darin bestehen, dass mehr Anbieter von dem üblichen Modell des Sechs-Betten-Hauses auf größere 200-Betten-Einrichtungen umsteigen und entsprechend mehr Patienten dort behandelt werden. Da immer mehr Anbieter innerbetriebliche Netzwerkverträge abschließen, könnten die kleineren Sechs-Betten-Einrichtungen angesichts ihrer höheren Fixkosten Probleme haben, die entsprechenden niedrigeren Sätze zu akzeptieren.

Ambulante Behandlung und medikamentengestützte Behandlung

Ein der wichtigsten Debatten in der modernen Behandlung von Substanzmissbrauchsstörungen ist Abstinenz gegen medikamentengestützte Behandlung. Stationäre Behandlungseinrichtungen bieten üblicherweise ein Pflegekontinuum, das mit dem Entzug beginnt. Daraufhin folgt stationäre Behandlung, teilstationäre Behandlung, intensive ambulante Behandlung und schließlich laufende Beratung und substanzfreies Leben.

Diese Programme konzentrieren sich üblicherweise auf Abstinenz. Bei diesen Programmen sind zumeist zugelassene Berater für psychische Gesundheit, zertifizierte Suchttherapeuten und Meister-Therapeuten beschäftigt. Zu den angebotenen Dienstleistungen könnten folgende Behandlungen gehören:

• Kognitive Verhaltenstherapie
• Kontingenzmanagement
• Motivationstherapie
• 12-Schritte-Programme

Medikamentengestützte Behandlung andererseits wird ambulant oder über eine Klinik durchgeführt und basiert auf der Substitution von Opioiden wie Heroin, Hydrocodon oder Oxycodon durch Medikamente, die Entzugssymptome und/oder Suchtgefühle unterdrücken, wie z. B. Methadon oder Suboxone.

Opioid-Gebrauch mit oder ohne Buprenorphin-Behandlung

Quelle: drugabuse.gov

Clearview Capital hat kürzlich Community Medical Services Holdings übernommen, einen in Scottsdale, Arizona basierten, schnell wachsenden Anbieter von Programmen für die medikamentengestützte Behandlung von Patienten mit Substanzmissbrauchsstörung. Diese Übernahme erfolgt im Rahmen verstärkter Investitionen in ambulante Behandlung.

Viele stationäre Behandlungszentren bauen daher ihre eigenen ambulanten Einrichtungen auf, um Branchentrends zu nutzen, ein breites Patientenspektrum anzusprechen (z. B. über Medicaid) und ein vollständiges Pflegekontinuum anbieten zu können.

Versicherer bevorzugen die kostengünstigere medikamentengestützte Behandlung und argumentieren auf Grundlage klinischer Evidenz für diese. Versicherungen decken jedoch womöglich die Kosten einer medikamentengestützten Behandlung nicht ab. Im folgenden Diagramm finden Sie einige Beispiele von Daten, die den Nutzen einer medikamentengestützten Behandlung belegen:

Medikamentengestützte Behandlung und Todesfälle durch Heroinüberdosis

Quelle: drugabuse.gov

Hierbei möchten wir darauf hinweisen, dass bundesstaatliche Medicaid-Mittel zudem die Kosten einer ambulanten Behandlung abdecken könnten, die Kosten einer stationären Behandlung jedoch nicht vollständig.

Für Medicare-Patienten, die stationäre Behandlung benötigen, besteht eine Lücke in der Abdeckung, und wir überwachen Entwicklungen wie die hier beschriebene in der gesamten Verhaltensgesundheits-Branche stetig.

Kürzliche M&A-Aktivitäten im Bereich Verhaltensgesundheit

Quelle: Stout Research

Relevante börsennotierte Unternehmen

Quelle: Stout Research

Mögliche strategische und Hybrid-Käufer

Quelle: Stout Research 

Hybrid-Käufer und Private-Equity-Sponsoren

Quelle: Stout Research

EV/LTM-Umsatz

Quelle: Stout Research

3-Jahres-Umsatz CAGR

Quelle: Stout Research

EV/LTM und CY 2018E justierter EBITDA

Quelle: Stout Research

EBITDA-Marge der letzten 12 Monate

Quelle: Stout Research