焦点:物质滥用治疗 – 日益严重的美国危机

September 10, 2018

人们只需看报纸的头条就可以知道,物质依赖或滥用是美国面临的一个日益严重的危机。在美国,阿片类药物的死亡率多年来一直在急剧上升,仅药物过量所导致的 50 岁以下的死亡人数就比任何其他原因都要多。根据物质滥用和精神卫生服务管理局 (SAMHSA) 的数据,在过去一年中,大约有 2010 万 12 岁或以上的人患有物质使用障碍 (SUD),其中有 1510 万人患有酒精使用障碍,740 万人患有非法药物使用障碍。

联邦官员估计,由于与医疗保健、刑事司法和劳动力丧失有关的支出,阿片类药物滥用每年会给美国经济带来 801 亿美元的财富流失。另外,由于目前美国每年会在戒断治疗上花费约 360 亿美元,而这实际上还只是一小部分需要帮助的人得到了治疗,因此 SUD 代表着一个巨大的市场机会。我们预计,随着国家努力应对已成为一个非常公开的政治问题的阿片类药物危机,该市场将会继续增长。

根据药物制造商 Indivior 的 Suboxone(赛宝松)网站,2016 年约有 210 万人存在阿片类药物(如海洛因或处方止痛药)滥用或依赖问题。

涉及阿片类药物的死亡人数

Number of Deaths Involving Opioids

来源:drugabuse.gov;国家卫生统计中心、CDC Wonder

历史上,保险为这些患者提供的保险范围一直都很有限,无论是针对收容治疗还是门诊治疗。《平价医疗法案》和《精神卫生平等法》实施的立法变更条目曾规定,必须将 SUD 作为一项基本的医疗保健福利。不断增长的 SUD 保险覆盖范围有助于扩大市场;然而,总有一些人通过机构经纪诈骗或欺诈性、过度收费行为来破坏这件好事,这导致了联邦工作组出手打击肆无忌惮的边缘从业机构。该行业现在面临保险公司和州政府(医疗补助)的抵制,他们一直在努力了解这个问题,以及如何以具有成本效益的方式最好地对待这些患者。

保险公司在收容治疗中心占据主导地位

收容治疗中心 (RTC) 提供商面临着多方面的压力,因为保险公司一直在通过审计来打击不良行为者,并试图追回他们所谓的非医学必要性治疗或尿检收费过高带来的开支。

保险公司一直在以医疗必要性为依据尽可能拒绝入院,并减少收容治疗、部分住院治疗或强化门诊治疗的每日津贴付款。此外,在某些情况下,保险公司会试图推动提供商进入网络内,缩短在收容机构内的住院时间,并试图让患者去成本较低的门诊。在这种情况下,费用并不总是能够得到报销,但患者可以获得从咨询到药物辅助治疗 (MAT) 的一系列服务。

MAT 包括美沙酮、赛宝松、速百腾或 Vivitrol 等药物的处方。这些药物有助于减少阿片类药物(或酒精)依赖的戒断症状,同时阻止所有现有的阿片类药物影响身体。当患者稳定下来时,减少这些药物的剂量,然后让患者保持在维持剂量,同时接受咨询治疗。保险公司以现有的临床证据和结果数据为依据,主张采用药物辅助门诊治疗,而不是收容治疗(节制治疗)。

这里的问题是,对于任何给定的提供商来说,确立传统收容项目的成果都是一个挑战,因为长期患者跟踪很难实现,而且患者治疗并未在不同的竞争机构之间实现标准化或基准化。然而,这并不意味着收容治疗没有存在的必要。成瘾不仅涉及化学依赖,还涉及导致这种失调的环境、情绪和思想。

综上所述,该行业面临着报销削减、住院时间缩短、患者流失到门诊治疗、联邦工作组调查、保险审计和已报销资金被收回等问题。

Google 关键词的改变也使得患者获取变得更加困难。2017 年 9 月,Google 停止接受康复中心的广告,在能够确定如何阻止不道德的治疗提供商使用 Google 平台来吸引并引导患者进入次优项目之前,这家科技巨头不会改变这一做法。一些广告商假扮成护理者,实际上他们却是把病人的线索卖给出价最高者的呼叫中心。

投资者和运营商的机会依然存在

尽管如此,在我们看来,在这个不断发展的行业中,如果投资于有远见的精英管理团队,会有很多方法可以获得卓越的回报。

根据我们对许多机构的走访和与提供商的对话,我们对患者入院流程的理解如下:

当患者或家属致电收容治疗中心时,该提供商的代理人将:

  1. 验证收益
  2. 尝试从保险公司获得治疗的预先授权

为了获得预授权,在许多州(但不是所有州),医疗机构会首先要求患者完成预认证流程,在该流程中,他们必须去看医生,以确定住院治疗在医学上是必要的。(在某些州,预认证是非法的,不能用来拒绝 RTC 入院。)

如果医生认为治疗在医学上是不必要的,那么患者可能会被拒绝入院。保险公司的下一道防线可能是指出脱瘾治疗只需要三天(尽管许多提供商声称患者需要七天),此后患者将被送往门诊。如果患者在门诊治疗中表现不佳,RTC 可申请有关允许收容治疗的就医审查,然后才有可能获得特定时长(如 21 天)的收容治疗许可。我们还听到一些争论,一些保险公司会对要去其他州治疗的病人进行劝阻,而在某些情况下,某些病人需要离开这个州获得合适的治疗。

总之,保险公司可能更愿意让病人去戒毒医院,然后出院到门诊诊所(如美沙酮诊所),以降低成本。我们认为,报销压力、收容治疗住院时间的缩短、尿检费用的降低和营销挑战会使一些私募股权公司专注于门诊机会。但是我们相信,收容治疗有其存在的必要性,因此这种治疗需求将会不断增长。

我们可能看到的另一个明显趋势是,更多的提供商会采用 200 个床位的大型校园式设施(且更多的病人会在这样的环境中接受治疗),而不是六床位住院模式。由于提供商被迫进入网络内,小型的六床住院设施由于本身成本摊销问题可能难以实现较低的费率。

门诊治疗和药物辅助治疗

目前,有关 SUD 治疗的一个重要争论点是该选择节制方法还是 MAT。RTC 通常可提供连续的护理,从去毒开始,然后依次进行收容治疗、部分住院治疗、强化门诊治疗,最后是持续的咨询和有节制的生活。

这些项目通常侧重于对患者的节制。他们会雇用治疗师,例如持有执照的心理健康咨询师、经认证的成瘾专业人员和硕士级别的治疗师。提供的服务可能包括:

  • 认知行为疗法
  • 应急管理
  • 动机增强疗法
  • 12 步方法

另一方面,MAT 是在门诊或诊所提供的,其基础是利用可减轻戒断症状和/或渴望的药物(如美沙酮或赛宝松)替代阿片类药物,如海洛因、氢可酮或羟考酮。

使用或不使用丁丙诺啡的阿片类药物使用治疗

Opioid Use with or without Buprenorphine Treatment

来源:drugabuse.gov

Clearview Capital 最近收购了 Community Medical Services Holdings,这是一家面向 SUD 患者的 MAT 项目提供商,其总部位于亚利桑那州斯科茨代尔且发展迅速。此次收购符合门诊治疗投资增长的主题。

许多 RTC 通过建立自己的门诊机构来进行应对,以便利用行业趋势、获得更广泛的患者(例如,通过医疗补助)并提供完整的连续护理。

保险公司倾向于成本更低的 MAT,并在临床证据的基础上论证支持该疗法。但是,保险可能无法涵盖 MAT 的费用。下图提供了一些支持 MAT 的数据示例:

药物辅助治疗与海洛因过量致死

Medication Assisted Treatment and Heroin OD Deaths

来源:drugabuse.gov

我们会注意到,国家医疗补助基金也可能涵盖门诊治疗的费用,但可能无法完全涵盖收容治疗的费用。

就需要收容治疗的医疗保险患者而言,医疗保险的覆盖范围存在差距,我们正在持续监控整个行为健康行业的发展情况(例如这一点)。

行为健康领域最近的并购活动

Recent MA Activity in Behavioral Health

来源:Stout 研究

相关上市公司

Relevant Publicly Traded Companies

来源:Stout 研究

潜在的战略和混合买家

Prospective Strategic and Hybrid Buyers

来源:Stout 研究 

混合买家和私募股权赞助商

Hybrid Buyers Private Equity Sponsors

来源:Stout 研究

EV/LTM 收入(企业价值与最近十二个月收入之比)

EV LTM Revenue

来源:Stout 研究

3 年收入复合年均增长率

3 Year Revenue CAGR

来源:Stout 研究

EV/LTM EBITDA 和 EV/CY 2018E 调整 EBITDA

EV LTM and CY 2018E Adjusted EBITDA

来源:Stout 研究

最近 12 个月 EBITDA 利润率

LTM EBITDA Margin

来源:Stout 研究