È sufficiente leggere i titoli dei giornali per notare che l'abuso o la dipendenza da sostanze è un ambito di crescente crisi negli Stati Uniti. Il numero di decessi causati dall'assunzione di oppioidi è in rapido aumento da anni e i casi di overdose da droghe sono responsabili di un numero maggiore di decessi di persone al di sotto dei 50 anni rispetto a qualsiasi altra causa di morte negli Stati Uniti. In base a quanto indicato dalla Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), lo scorso anno circa 20,1 milioni di persone dai 12 anni in su hanno sofferto di disturbi da abuso di sostanze (SUD, Substance Use Disorder), di cui 15,1 milioni in relazione all'assunzione di alcol e 7,4 milioni in relazione all'assunzione di stupefacenti.

I funzionari federali stimano che l'abuso di oppioidi è responsabile di una spesa pari a quasi 80,1 miliardi di dollari all'anno da parte dell'economia statunitense, dovuta ai costi dell'assistenza sanitaria, a quelli del sistema giudiziario penale e alla perdita di produttività. Da un altro punto di vista, il numero di disturbi da abuso di sostanze (SUD) rappresenta una grande opportunità di mercato, poiché gli Stati Uniti spendono circa 36 miliardi di dollari all'anno sul trattamento delle dipendenze, ma solo una frazione di coloro che hanno bisogno di aiuto riceve assistenza. Prevediamo che questo mercato continuerà a crescere mentre il paese è alle prese con una crisi degli oppioidi che è diventata una questione pubblica e politica molto sentita.

Secondo il sito Web Suboxone di Indivior, produttore farmaceutico, nel 2016 circa 2,1 milioni di persone hanno fatto uso eccessivo o hanno sviluppato dipendenza da oppioidi, ad esempio eroina, o da antidolorifici.

Numero di decessi correlati all'assunzione di oppioidi

Fonte: drugabuse.gov; National Center for Health Statistics, CDC Wonder

Storicamente il settore assicurativo ha sempre fornito una copertura limitata per questi pazienti, sia nell'ambito dei trattamenti residenziali che di quelli ambulatoriali. Le modifiche legislative imposte dalle normative ACA (Affordable Care Act) e MHPA (Mental Health Parity Act) hanno reso obbligatoria la copertura dei disturbi da abuso di sostanze (SUD) come prestazione essenziale dell'assistenza sanitaria. La crescente disponibilità di copertura assicurativa per i disturbi da abuso di sostanze ha agevolato l'espansione del mercato; tuttavia, come sempre accade, i provvedimenti positivi vengono danneggiati da truffe che si approfittano dei più deboli e/o da pratiche di fatturazione eccessiva o fraudolenta, comportamento che ha indotto le autorità federali a perseguire gli operatori senza scrupoli che hanno perpetrato le violazioni. Il settore deve ora affrontare la resistenza da parte delle compagnie assicurative e dei governi statali (Medicaid), impegnati a comprendere il problema e a individuare le migliori modalità di trattamento di questi pazienti nella maniera più efficiente sotto il profilo dei costi.

Le compagnie assicurative regolano le attività dei centri per il trattamento medico residenziale (RTC, Residential Treatment Centers)

I fornitori dei centri per il trattamento medico residenziale (RTC, Residential Treatment Center) si trovano ad affrontare le pressioni su diversi fronti mentre le compagnie assicurative perseguono gli operatori fraudolenti effettuando rigidi controlli e tentando di recuperare le spese per quelli che ritengono trattamenti medici non necessari o fatturazioni eccessive per le analisi delle urine.

Attualmente le compagnie assicurative rifiutano i ricoveri ove possibile in relazione alla necessità medica e stanno riducendo i pagamenti su base giornaliera per il trattamento residenziale, l'ospedalizzazione parziale o i trattamenti ambulatoriali intensivi. Inoltre, in alcuni casi, le compagnie assicurative tentano di convincere i fornitori a entrare a far parte del circuito degli operatori coperti da contratti assicurativi, riducendo la durata del soggiorno nelle strutture residenziali, e di indirizzare i pazienti nell'ambito delle più economiche cure ambulatoriali. In tale ambito, i costi non sono sempre coperti, ma i pazienti possono ricevere una gamma di servizi, da quelli di consultorio a quelli di trattamento assistito con farmaci (MAT, Medication-Assisted Treatment).

Il trattamento assistito con farmaci include la prescrizione di farmaci quali metadone, Suboxone, Subutex o Vivitrol. Questi farmaci aiutano a ridurre i sintomi da crisi di astinenza da oppioidi (o alcol) e contemporaneamente bloccano gli effetti degli oppiacei esistenti nell'organismo. I dosaggi vengono gradualmente ridotti con lo stabilizzarsi dei pazienti, a cui vengono quindi prescritti un dosaggio di mantenimento e una terapia di supporto psicologico. Le compagnie assicurative argomentano a favore del trattamento ambulatoriale assistito con farmaci rispetto al trattamento residenziale (astinenza) sulla base delle prove cliniche e dei dati sui risultati disponibili.

In tale ambito, l'individuazione gli esiti dei programmi residenziali tradizionali è problematica per qualsiasi fornitore perché il monitoraggio dei pazienti sul lungo termine è di difficile attuazione e i trattamenti dei pazienti non sono né standardizzati né i dati vengono scambiati tra le strutture concorrenti. Tuttavia, ciò non indica che il trattamento residenziale non sia necessario. La dipendenza non si riferisce solo alla dipendenza fisica dalle sostanze chimiche, ma anche alle circostanze, alle emozioni e ai pensieri che hanno condotto all'insorgere del disturbo.

Per riassumere, il settore sta registrando riduzioni dei rimborsi e della durata dei ricoveri, perdita di pazienti a favore dei trattamenti ambulatoriali, indagini da parte delle autorità federali, controlli assicurativi e recuperi delle spese.

Inoltre, le modifiche delle parole chiave di Google hanno reso più difficile l'acquisizione dei pazienti. Nel mese di settembre del 2017 Google ha smesso di accettare annunci pubblicitari per i centri di riabilitazione finché il gigante tecnologico non riuscirà a determinare come poter impedire che i fornitori di trattamenti non etici utilizzino la piattaforma di Google per acquisire e indurre i pazienti a rivolgersi a programmi non ottimali. Alcuni inserzionisti fingevano di essere operatori di assistenza sanitaria, mentre in realtà erano call center che vendevano i lead relativi ai potenziali pazienti al miglior offerente.

Persistono le opportunità per investitori e operatori

Nonostante tutto ciò, riteniamo che vi siano molti modi per ottenere ritorni superiori in questo settore in crescita investendo in team dirigenziali intelligenti e lungimiranti.

In base alle nostre visite presso molte strutture e alle conversazioni con i fornitori del settore, il processo di ricovero del paziente è percepito come illustrato di seguito.

Quando un paziente o un familiare contatta un centro di trattamento residenziale, un agente del fornitore svolgerà le seguenti operazioni:

1. verificherà la copertura assicurativa;
2. tenterà di ottenere una preautorizzazione per il trattamento da parte della compagnia assicurativa.

Per ottenere una preautorizzazione, in molti stati, ma non in tutti, è innanzitutto richiesto ai pazienti di sottoporsi a un processo di precertificazione per il quale devono farsi vistare da un medico per stabilire se il trattamento residenziale è necessario in termini medici. (In alcuni stati la precertificazione è illegale e non può essere utilizzata per rifiutare il ricovero in un centro per il trattamento medico residenziale).

Se il medico stabilisce che il trattamento non è necessario in termini medici, il ricovero può essere rifiutato. La linea di difesa successiva della compagnia assicurativa potrebbe essere costituita dall'indicazione che la disintossicazione necessaria è di tre giorni, anche se molti fornitori dichiarano che i pazienti hanno bisogno di sette giorni e, successivamente, i pazienti verranno inviati a una struttura ambulatoriale. Se il paziente non ottiene risultati positivi nell'ambito del trattamento ambulatoriale, il centro di trattamento residenziale può richiedere una revisione d'impiego affinché venga accordato un trattamento residenziale, che potrebbe quindi venire concesso per un periodo di tempo determinato, ad esempio 21 giorni. Secondo alcune rimostranze, alcuni fornitori assicurativi sconsigliano ai pazienti di recarsi in altri stati per ricevere il trattamento sebbene, in alcuni casi, sia proprio ciò di cui determinati pazienti avrebbero bisogno.

In ultima analisi, le compagnie assicurative preferirebbero probabilmente che i pazienti fossero ricoverati in un ospedale per la disintossicazione per poi essere dimessi per proseguire le cure in una clinica per il trattamento ambulatoriale, ad esempio un centro per la somministrazione di metadone, allo scopo di ridurre i costi. Riteniamo che la pressione sui rimborsi, la riduzione della durata dei ricoveri nei centri di trattamento residenziale, i pagamenti inferiori per le analisi delle urine e le sfide di marketing abbiano indotto alcune società di private equity a concentrarsi sulle opportunità relative alle strutture per il trattamento ambulatoriale. Tuttavia, riteniamo che il trattamento residenziale sia fondamentale e che, di conseguenza, aumenterà.

Un'altra tendenza visibile da noi evinta riguarda il passaggio di sempre più fornitori, quindi di pazienti ricoverati, all'impiego di strutture in stile campus di grandi dimensioni con 200 letti a scapito del modello di alloggio a sei letti. Mentre i fornitori vengono costretti a entrare a far parte del circuito degli operatori coperti da contratti assicurativi, le strutture più piccole a sei letti potrebbero avere difficoltà ad accettare tariffe inferiori a causa delle spese generali da sostenere.

Trattamento ambulatoriale e terapia assistita con farmaci

Uno dei maggiori argomenti di discussione nel settore è attualmente la differenza tra il trattamento dei disturbi da abuso di sostanze mediante il metodo dell'astinenza o tramite la terapia assistita con farmaci. I centri di trattamento residenziale offrono un'assistenza continuativa che inizia con la disintossicazione seguita, in successione, da trattamento residenziale, ospedalizzazione parziale, trattamento ambulatoriale intensivo e, infine, supporto psicologico costante e vita in condizione di sobrietà.

Generalmente questi programmi sono incentrati sull'astinenza. Impiegano terapeuti, ad esempio consulenti di salute mentale autorizzati, professionisti delle dipendenze certificati e terapeuti con master. I servizi offerti possono includere:

• Terapia comportamentale cognitiva
• Gestione della contingenza
• Terapia motivazionale
• Programmi dei dodici passi

La terapia assistita con farmaci viene invece fornita in un centro o clinica per cure ambulatoriali e si basa sulla sostituzione di oppioidi quali eroina, ossicodone o idrocodone con farmaci come il metadone o Suboxone, che alleviano i sintomi da crisi di astinenza e/o gli impulsi incoercibili.

Utilizzo di oppioidi con o senza trattamento con buprenorfina

Fonte: drugabuse.gov

Clearview Capital ha recentemente acquisito Community Medical Services Holdings, fornitore in rapida crescita di programmi di terapia assistita con farmaci per pazienti con disturbi da abuso di sostanze, con sede a Scottsdale (AZ). Questa acquisizione rispecchia il tema della crescita degli investimenti nelle strutture di trattamento ambulatoriale.

Molti centri di trattamento residenziale stanno rispondendo con la creazione delle proprie strutture di cure ambulatoriali per sfruttare le tendenze del settore, acquisire una gamma più ampia di pazienti (ad esempio tramite Medicaid) e fornire un continuum completo di assistenza sanitaria.

Le compagnie assicurative favoriscono le soluzioni di terapia assistita con farmaci a costi inferiori e argomentano a favore di tale trattamento sulla base delle prove cliniche. Tuttavia, l'assicurazione potrebbe non coprire i costi della terapia assistita con fermaci. Nel grafico riportato di seguito vengono forniti alcuni esempi di dati a supporto della terapia assistita con farmaci:

Trattamento assistito con farmaci e decessi per overdose da eroina

Fonte: drugabuse.gov

È opportuno notare che i fondi statali Medicaid possono coprire anche i costi delle cure ambulatoriali, ma potrebbero non coprire completamente il trattamento residenziale.

Vi è una lacuna nella copertura per i pazienti Medicare che richiedono un trattamento residenziale e monitoriamo costantemente gli sviluppi di casi come questo nell'intero settore del trattamento dei disturbi del comportamento.

Attività M&A recente nel settore del trattamento dei disturbi del comportamento

Fonte: ricerca Stout

Società quotate in Borsa di rilievo

Fonte: ricerca Stout

Acquirenti potenziali strategici e ibridi

Fonte: ricerca Stout 

Acquirenti ibridi e sponsor di private equity

Fonte: ricerca Stout

Fatturato VI/UDM

Fonte: ricerca Stout

Fatturato CAGR triennale

Fonte: ricerca Stout

EBITDA EV/LTM (ovvero Enterprise Value/Last 12 Months; VI/UDM, valore d'impresa/ultimi 12 mesi) e CY (Calendar Year, anno solare) 2018 E (Expected, previsto) rettificato

Fonte: ricerca Stout

Margine EBITDA UDM

Fonte: ricerca Stout