Trattamento dei disturbi del comportamento Aggiornamento di settore - Luglio 2017

Trattamento dei disturbi del comportamento Aggiornamento di settore - Luglio 2017

In primo piano: trattamento dell'abuso di sostanze

July 10, 2017

Per la versione più recente di questo aggiornamento di settore, vedere Aggiornamento di settore sul trattamento dei disturbi del comportamento - Settembre 2018.

Recenti tendenze in ambito di assistenza sanitaria per i disturbi comportamentali

IMPATTO ECONOMICO TANGIBILE DEI DISTURBI DA ABUSO DI SOSTANZE

Secondo l'indagine nazionale sull'abuso di droghe e sulla salute del 2014 della SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), "I disturbi da abuso di sostanze (SUD, Substance Use Disorder) si verificano quando l'uso ricorrente di alcool o di altre droghe (o di entrambi) causa un danno clinicamente significativo, compresi problemi di salute, disabilità e il mancato rispetto delle principali responsabilità sul lavoro, a scuola o a casa".

Non sorprende che i disturbi da abuso di sostanze contribuiscano in modo significativo agli elevati costi di assistenza sanitaria. La SAMHSA ha inoltre dichiarato: "L'uso eccessivo di sostanze e i disturbi da abuso di sostanze sono costosi per la nostra nazione, a causa della perdita di produttività, dei costi dell'assistenza sanitaria e della criminalità. Si stima che affrontare il solo impatto dell'abuso di sostanze costi agli americani più di 600 miliardi di dollari all'anno".

Le aziende che si occupano della cura di disturbi comportamentali possono contribuire a ridurre questi costi secondo il nuovo paradigma della medicina basato su valori, prevenendo ricoveri ospedalieri ripetuti attraverso programmi di trattamento dei disturbi della salute mentale e dell'abuso di sostanze.

UN MERCATO AMPIO, IN CRESCITA E POCO SERVITO

Secondo la SAMHSA, "Si stima che 21,5 milioni di persone negli Stati Uniti abbiano sofferto di disturbi da abuso di sostanze nel 2014, pari all'8,1% delle persone di età superiore ai 12 anni, ma solo 2,5 milioni di persone hanno ricevuto le cure specialistiche di cui avevano bisogno negli ultimi 12 mesi".

Il costo sconcertante della perdita di produttività di cui si è parlato precedentemente e le statistiche sulla bassa percentuale di americani che ricevono effettivamente il trattamento necessario suggeriscono una crescita in vista per il settore dei centri di trattamento dell'abuso di sostanze.

Secondo il Department of Health and Human Services degli Stati Uniti, "Si prevede che nel 2014 saranno spesi circa 35 miliardi di dollari per le attività di trattamento dei disordini da abuso di sostanze negli Stati Uniti", e la crescita del mercato sembra essere di circa il 6% negli Stati Uniti se si considera il ritmo di crescita annuo a due anni delle entrate delle società pubbliche, indicato più avanti in questo rapporto.

LA FRAMMENTAZIONE DEL MERCATO LASCIA IL POSTO AL CONSOLIDAMENTO DEL SETTORE

Secondo l'indagine nazionale delle attività per il trattamento dell'abuso di sostanze, negli Stati Uniti vi erano circa 14.995 strutture che fornivano ogni anno il trattamento per l'abuso di sostanze (il numero sembra avvicinarsi a 20.000 se si includono tutte le strutture, come le case-famiglia). Il mercato è altamente frammentato con pochi grandi fornitori di attività come Acadia Healthcare (3 miliardi di dollari di entrate), AAC Holdings, e grandi sistemi ospedalieri con quote di mercato leader, seguiti da un secondo livello frammentato di società private con variegati modelli di business: in rete e non, ospedalieri/residenziali e ambulatoriali, nonché vari programmi di trattamento e formazione.

Ci aspettiamo un consolidamento del settore con l'adozione del nuovo modello di attività sanitarie e di rimborso basate sul valore di Medicare, che porterà a un'assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro, a reti integrate di erogazione di servizi sanitari e a pagatori terzi che porteranno in rete i fornitori preferenziali. Ci si aspetta che la contrattazione del rischio freni i costi e migliori la qualità dell'assistenza sanitaria in ogni ambito delle esigenze sanitarie del paziente. Gli acquirenti strategici e le società di private equity continueranno a utilizzare strategie di rigenerazione geografica.

CO-MORBILITÀ E ALTRE NUOVE OPPORTUNITÀ DI GUADAGNO

Vi è anche l'opportunità di espandere la capacità (superficie), le attività e i programmi offerti (ad esempio, formazione professionale, telemedicina e/o salute mentale) dalle aziende che si occupano della cura di disturbi comportamentali. Secondo l'indagine nazionale delle attività per il trattamento dell'abuso di sostanze, "A circa il 45% degli americani che cercano un trattamento per il disturbo da abuso di sostanze è stato diagnosticato disturbo mentale e da abuso di sostanze".

FATTORI SOCIALI, POLITICI, NORMATIVI E ALTRI FATTORI

Vari fattori dovrebbero alimentare un aumento della domanda di attività: 1) la crescente accettazione sociale delle cure per l'abuso di sostanze e per i problemi di salute mentale, 2) la crisi ben pubblicizzata legata all'abuso di alcol e alla dipendenza da oppioidi, 3) il sostegno politico per affrontare il problema e 4) l'estensione della copertura dei rimborsi.

Inoltre, le modifiche introdotte dal Mental Health Parity and Addiction Equity Act (2008), dall'Affordable Care Act (ACA) (2010) e dalla successiva legislazione, tra cui il 21st Century Cures Act e la Medicaid and CHIP Managed Care Final Rule (2016), hanno stabilito che la cura dei disturbi mentali e il trattamento dell'abuso di sostanze sono benefici essenziali dell'assistenza sanitaria. Questo, a sua volta, ha aumentato la copertura dei rimborsi disponibile per i pazienti e ha portato a una crescita del mercato, oltre che all'aumento dell'interesse degli investitori. Questi atti legislativi imponevano la copertura e la parità di copertura con altri attività mediche.

A partire dal secondo trimestre del 2017, gli Stati Uniti hanno iniziato ad aumentare la copertura Medicaid e i rimborsi per il trattamento dell'abuso di sostanze stupefacenti, su mandato dell'ACA. Le nuove regole aumentano i rimborsi ai fornitori che curano i pazienti Medicaid e allentano le restrizioni sui pazienti Medicaid idonei a ricevere cure per l'abuso di sostanze, nonché su dove e come possono essere curati.

A partire da questo documenti, gli sforzi dell'Amministrazione Trump per abrogare l'ACA potrebbero fornire agli stati un'opzione per rinunciare ai "Benefici essenziali dell'assistenza sanitaria" imposti dall'ACA, che includevano i disturbi del comportamento. Questo potrebbe avere un impatto negativo sui rimborsi disponibili per i pazienti e i fornitori negli stati che scelgono la rinuncia, portando a cambiamenti nei piani assicurativi per interrompere le attività di trattamento per l'abuso di droga e alcool. Riteniamo sia improbabile che ciò abbia un impatto materiale, data la pressione della società a sostenere queste attività e la notevole quantità di produttività persa a causa dei disturbi da abuso di sostanze.

La pressione sui rimborsi continuerà a crescere con la sottoscrizione di contratti da parte di un numero sempre maggiore di fornitori per accedere alla rete, e la popolarità degli accordi di condivisione del rischio di assistenza commerciale e gestita aumenterà. Ciò porterà a una riduzione dei pagamenti forfettari e/o delle indennità giornaliere per attività di laboratorio, disintossicazione, trattamenti residenziali, programmi di ricovero parziale (PHP), programmi ambulatoriali intensivi (IOP) e attività professionali rispetto ai pagamenti sulla base di ciascuna attività resa (fuori rete).

Gli ordinanti commerciali stanno esaminando sempre più spesso i pagamenti per le attività di laboratorio e valutando le necessità mediche, oltre a considerare le spese per il ricovero ospedaliero parziale in strutture residenziali. Gli ordinanti possono inoltre indagare sulla classificazione delle richieste, contestare le richieste più aggressivamente e spingere di più per ottenere tariffe giornaliere più basse. L'aumento dei requisiti per misurare le percentuali di successo del trattamento potrebbe richiedere un maggior numero di analisi dei dati e di sistemi.

Trattamento dell'abuso di sostanze: Attività e programmi

OSPEDALIERI E RESIDENZIALI

Il trattamento ospedaliero e residenziale avviene all'interno di strutture per il trattamento dei disturbi da abuso di sostanze speciali, strutture con un più ampio focus sul trattamento dei disturbi del comportamento, o unità specializzate all'interno di ospedali. La degenza per il trattamento residenziale a lungo termine può durare da sei ai dodici mesi, ma ciò è relativamente meno comune. Questi programmi si concentrano sull'aiutare gli individui a cambiare i propri comportamenti in un ambiente altamente strutturato. Il trattamento residenziale a breve termine è molto più comune e, in genere, si concentra sulla disintossicazione (nota anche come ritiro gestito dal punto di vista medico), oltre a fornire un trattamento intensivo iniziale e la preparazione per il ritorno in un contesto di comunità.

RICOVERO OSPEDALIERO PARZIALE E AMBULATORIO INTENSIVO

Il ricovero ospedaliero parziale o trattamento ambulatoriale intensivo è un'alternativa al trattamento ospedaliero o residenziale. Questi programmi prevedono la partecipazione a sedute di trattamento molto intensivo e regolare più volte alla settimana all'inizio del trattamento per un periodo iniziale. Al termine del ricovero parziale o trattamento intensivo ambulatoriale, le persone spesso limitano il trattamento ambulatoriale regolare, partecipando alle sedute meno frequentemente e per meno ore alla settimana, in modo da favorire la riabilitazione.

Queste strutture in genere impiegano consulenti di salute mentale autorizzati, professionisti delle dipendenze certificati e terapeuti con master. Le attività offerte possono includere:

  • Terapia comportamentale cognitiva
  • Gestione della contingenza
  • Terapia motivazionale
  • Programmi dei dodici passi

FORNITORI DI TEST TOSSICOLOGICI

Gli ordinanti di solito integrano i test di laboratorio in un pagamento forfettario per le attività o pagano per un test antidroga delle urine a 12 pannelli fino a 24 volte all'anno per paziente, per esami per anfetamine, metanfetamine, barbiturici, benzodiazepine, marijuana, cocaina, oppiacei, fenciclidina, metadone, propoxyphene, MDMA (Ecstacy) e oppiacei estesi. Lo screening tossicologico iniziale a 12 pannelli viene eseguito con un bicchiere di polistirolo che dà una lettura positiva per una delle 12 sostanze presenti sul bicchiere stesso. In caso di risultato positivo, il test viene inviato a un laboratorio per la conferma con LCMS, che viene rimborsato separatamente.

Tra gli acquirenti di private equity e strategici vi è sempre la preoccupazione di pagare gran parte di un multiplo EBITDA per i test di laboratorio a causa del timore che alcune strutture non facciano pagare i test di laboratorio iniziali (potrebbero far pagare i test di conferma). Al contrario, in molte strutture l'ammontare viene sempre più incluso nei pagamenti giornalieri per le attività di trattamento, mentre altre strutture generano metà del proprio reddito dai test di laboratorio. Di conseguenza, i potenziali acquirenti vogliono vedere un'evasione dei ricavi e dei guadagni del laboratorio e potrebbero volere pro forme dei guadagni del fornitore per adeguare le attività di laboratorio e fuori rete ai tassi all'interno della rete.

I potenziali acquirenti hanno offerto una gamma piuttosto ampia di multipli che sarebbero disposti a pagare per aziende come queste. Sembra che in alcuni mercati della California e della Florida, ad esempio, il business si sposterà verso i pagamenti forfettari per i laboratori e le attività in rete molto più velocemente che nei mercati più rurali. Anche qui, c'è un'ampia disparità nella velocità con cui il mercato passerà ai tassi all'interno della rete. Sembra che in questo momento il settore sia a caccia di molti soldi, il che suggerisce che i multipli potrebbero rimanere più alti in termini di trattamento dei disturbi del comportamento con un EBITDA medio di 7x-9x.

Sfide e altre considerazioni

Il trattamento dei disturbi comportamenti è un grande problema per i datori di lavoro, alcuni dei quali si autotutelano. Un certo numero di aziende tecnologiche sta avviando operazioni di teleassistenza con terapisti per far incontrare i dipendenti che hanno bisogno di queste attività con gli operatori sanitari che si occupano di disturbi comportamentali (compresi i fornitori di assistenza gestita), il che potrebbe portare un maggior numero di pazienti a fornitori di attività in rete. I datori di lavoro stanno anche cercando di ridurre i costi con la consulenza online e la riduzione del tempo di degenza.

Purtroppo, una serie di casi ben pubblicizzati di frode dei centri di trattamento dell'abuso di sostanze hanno intaccato il settore. I potenziali acquirenti di queste aziende dovrebbero valutare le entrate all'interno della rete rispetto alle entrate fuori dalla rete, i reclami dei pazienti, la corrispondenza legale e con l'ordinante, nonché i contributi dei laboratori alle entrate e ai guadagni per assicurarsi che i test di laboratorio siano necessari dal punto di vista medico e non eccessivi. Dovrebbero anche considerare i pagamenti per la documentazione dei pazienti per assicurarsi che non ci siano alleanze sfavorevoli (schemi di tangenti a intermediari di organismi, rotazione dei pazienti in diverse strutture o traffico di esseri umani) e rivedere i tassi di ricaduta e i programmi per assicurarsi che tutto sia legittimo. Vale anche la pena esaminare le cancellazioni per i conti inesigibili, al fine di assicurarsi che i co-pagamenti siano perseguiti. Anche il governo (Medicare, Medicaid) e gli ordinanti commerciali continueranno a esaminare le pratiche relative alla documentazione e le richieste di risarcimento per negligenza, le leggi NIMBY e le pratiche aziendali in materia di medicina dovranno essere gestite nel corso del normale svolgimento dell'attività.

Molte di queste questioni sono già state affrontate e, naturalmente, ci sono sempre operatori che possono potenzialmente rovinare tutto per tutti gli altri. Tuttavia, continuiamo a pensare che questo settore risponda a un'importante esigenza sanitaria e, quindi, continuerà a crescere.

M&A e valutazione in evidenza

L'ATTIVITÀ M&A NEL SETTORE DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO RIMANE SOLIDA

L'attività M&A tra i centri di trattamento dell'abuso di sostanze sembra risalire al 2017. Dopo un periodo di stasi nel 2016, le operazioni si stanno avvicinando ai livelli di picco del 2015, e la domanda di acquisizioni strategiche e di private equity rimane forte.

Il rallentamento del 2016 è stato probabilmente il risultato dell'assimilazione da parte del mercato dell'offerta di operazioni degli anni precedenti, della valutazione da parte degli acquirenti delle proposte di riforma dell'assistenza sanitaria e del loro impatto sul settore alla luce delle elezioni americane, e della crescita della contrazione del rischio dell'assistenza gestita e del suo impatto sul business fuori rete e di laboratorio.

I centri di cura per i disturbi del comportamento (in generale) e per l'abuso di sostanze stupefacenti (in particolare) rimangono segmenti interessanti per gli investimenti. Assistiamo a una continua espansione di questo settore redditizio e frammentato, poiché l'epidemia di oppioidi, i cambiamenti normativi e le politiche pubbliche guidano la crescita delle vite coperte e delle opzioni delle attività di trattamento.

 substance abuse m&a activity (2012-YTD 2017)

CENTRI DI TRATTAMENTO DELL'ABUSO DI SOSTANZE STUPEFACENTI: PRESTAZIONI AZIONARIE BIENNALI

Le Aziende che si occupano della cura di disturbi comportamentali quotate in borsa che gestiscono centri di trattamento dell'abuso di sostanze hanno ottenuto buoni risultati negli ultimi due anni, con un aumento del 47% come gruppo. Il grafico dell'indice sottostante riporta la media delle performance di AAC Holdings (-67%), Acadia Healthcare (+5%), Centene Corporation (+118%), HCA Holdings (+54%), Providence Service Corporation (+37%) e UHS (+21%).

behavioral health 3-year stock performance index

MERCATO M&A E VALUTAZIONI

  • Mercato M&A complessivamente solido finora nel 2017
  • Le recenti operazioni M&A mostrano che i centri di recupero delle dipendenze stanno operando con una valutazione mediana di EBITDA 8,8x
  • Continua la domanda "latente" di obiettivi di acquisizione di alta qualità; gli acquirenti di private equity e strategici hanno ampie riserve e accesso al credito, sostenuti da tassi d'interesse storicamente bassi
  • Attività significative all'interno delle attività e delle strutture dell'assistenza sanitaria, compreso il settore del trattamento dei disturbi del comportamento
  • Importanti acquirenti strategici e ibridi sono attivi nel consolidare il settore del trattamento dei disturbi del comportamento e nel perseguire strategie di acquisizione aggressive

behavioral health ebitda multiples

MERCATO PUBBLICO A E VALUTAZIONI

  • Le società quotate in borsa nel settore del trattamento dei disturbi del comportamento sono attualmente quotate a una valutazione mediana di EBITDA 7,6x
  • I mercati pubblici sono favorevoli, compreso il settore del trattamento dei disturbi del comportamento
  • Crescita positiva grazie all'ampliamento della copertura dei rimborsi e al diffondersi della tossicodipendenza
  • Industria frammentata con margini elevati che attrae gli acquirenti e ispira il consolidamento del settore

m&a transactions - substance abuse treatment centers

VALUTAZIONI DI GRUPPI DI PARI

public company historical ev ltm revenue multiples

public company historical ev ltm ebitda multiples

METRICHE OPERATIVE DEL GRUPPO DI PARI

 ev ltm and ev cy 2017e revenue

2 year revenue cagr

ev ltm and cy 2-17e adjusted ebitda

ltm adjusted ebitda margin

prospective strategic and hybrid buyers

hybrid buyers and private equity sponsors