Tendances récentes en matière de santé comportementale

IMPACT ÉCONOMIQUE TANGIBLE DE LA TOXICOMANIE

Selon l'enquête nationale 2014 sur la consommation de drogues et la santé de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), « les troubles liés à la toxicomanie surviennent lorsque la consommation récurrente d'alcool ou d'autres drogues (ou les deux) entraîne une incapacité clinique évidente à assumer des responsabilités de base au travail, à l’école ou à la maison ».

Il n'est pas surprenant que la toxicomanie contribue de manière significative à augmenter fortement les coûts des soins de santé. La SAMHSA a également souligné que : « La consommation excessive de substances et la toxicomanie sont coûteuses pour notre pays en raison de la baisse de productivité, de l'augmentation de coûts des soins de santé et de la criminalité qu'elles entraînent. L'impact de la consommation de substances à lui seul coûterait aux Américains plus de 600 milliards de dollars par an. »

Les établissements de soins de santé comportementale peuvent contribuer à réduire ces coûts dans le cadre du nouveau paradigme de la médecine fondée sur la valeur, en réduisant les réadmissions à l'hôpital au moyen de programmes de traitement des troubles mentaux et de la toxicomanie.

UN MARCHÉ IMPORTANT, CROISSANT ET MAL DESSERVI

Selon la SAMHSA, « on estime que 21,5 millions de personnes aux États-Unis étaient concernées par la toxicomanie en 2014, soit 8,1 % des personnes de 12 ans et plus, mais seulement 2,5 millions d'entre elles a reçu le traitement spécialisé dont elles avaient besoin au cours des 12 derniers mois. »

Le coût stupéfiant de la perte de productivité évoqué ci-dessus et les statistiques sur le faible pourcentage d’Américains qui reçoivent effectivement le traitement dont ils ont besoin suggèrent que le secteur des centres de traitement de la toxicomanie est voué à une croissance importante.

Selon le Département américain de la santé et des services sociaux, « on prévoit que 35 milliards de dollars seront dépensés en 2014 pour les services de traitement des troubles liés à la consommation de drogues aux États-Unis et que la croissance du marché est d'environ 6 % aux États-Unis. Le taux de croissance annuel composé sur deux ans du chiffre d’affaires des sociétés ouvertes est présenté ultérieurement dans ce rapport.

LA FRAGMENTATION DU MARCHÉ PERMET LA CONSOLIDATION DE L'INDUSTRIE

Selon l'enquête nationale sur les services de traitement de la toxicomanie, il y aurait environ 14 995 établissements de traitement de la toxicomanie aux États-Unis (le nombre semble avoisiner les 20 000 lorsque tous les établissements sont inclus, notamment les maisons de transition). Le marché est très fragmenté avec quelques grands fournisseurs de services tels qu'Acadia Healthcare (chiffre d'affaires de 3 milliards de dollars), AAC Holdings et les grands établissements hospitaliers avec des parts de marché dominantes, suivis d'un deuxième groupe fragmenté de sociétés privées proposant différents modèles commerciaux, en réseau ou hors réseau, avec hospitalisation et résidence ou en clinique de jour, ainsi que divers programmes de traitement et d'éducation.

Nous nous attendons à une consolidation du secteur à mesure que le nouveau modèle de services de santé et de remboursement basé sur la valeur de Medicare est adopté, conduisant à une assurance promue par les employeurs, à des réseaux de soins intégrés et aux tiers payants apportant des prestataires privilégiés en réseau. La contractualisation des risques devrait limiter les coûts et améliorer la qualité des soins dans le continuum des besoins de santé du patient. Les acquéreurs stratégiques et les sociétés de capital-investissement continueront d'adopter des stratégies de regroupement géographique.

COMORBIDITÉS ET AUTRES OPPORTUNITÉS DE REVENU

Il est également possible d’augmenter la capacité (superficie), les services et les programmes (par exemple, formation professionnelle, télémédecine et/ou santé mentale) offerts par les établissements de santé comportementale. Selon l'enquête nationale sur les services de traitement de la toxicomanie, « environ 45 % des Américains recherchant un traitement pour des troubles liés à la toxicomanie ont été diagnostiqués comme étant touché à la fois par des troubles mentaux et par la toxicomanie. »

FACTEURS SOCIAUX, POLITIQUES, RÉGLEMENTAIRES ET AUTRES

Divers facteurs devraient favoriser une augmentation de la demande de services : 1) acceptation sociale croissante du traitement de la toxicomanie et des problèmes de santé mentale, 2) perception de la dépendance à l'alcool et aux opioïdes comme étant un problème, 3) soutien politique pour résoudre le problème, et 4) élargissement de la couverture des remboursements.

En outre, les modifications introduites par le Mental Health Parity and Addiction Equity Act (2008), l'Affordable Care Act (ACA) (2010) et la législation ultérieure, y compris le 21st Century Cures Act et la règle finale Medicaid and CHIP Managed Care Final Rule (2016) ont jeté les bases du traitement de la santé mentale et de l'abus de substances en tant qu'avantages essentiels pour la santé. Ceci, à son tour, a augmenté la couverture de remboursement pour les patients et conduit à la croissance du marché, ainsi qu'à un intérêt accru des investisseurs. Ces textes législatifs imposent une couverture obligatoire et comparable à celle des autres services médicaux.

À compter du deuxième trimestre de 2017, les États des États-Unis ont commencé à accroître la couverture et le remboursement de Medicaid pour les soins aux toxicomanes établis par l'ACA. Les nouvelles règles augmentent le remboursement aux fournisseurs qui traitent les patients Medicaid et assouplissent les restrictions d'éligibilité au traitement, d'accès en fonction de la proximité et de nature des soins.

Au moment de la rédaction de ce document, les efforts de l'administration Trump pour abroger l'ACA pourraient pousser les États à renoncer aux « avantages essentiels en matière de soins de santé » prescrits par l'ACA, incluant la santé comportementale. Cela pourrait avoir un impact négatif sur le remboursement disponible pour les patients et les prestataires dans les États qui opteraient pour la révocation, conduisant à des changements dans les régimes d'assurance pour supprimer les services de traitement de la toxicomanie et de l'alcoolisme. Cependant, nous pensons qu'il est peu probable que cela ait un impact important, étant donné la pression sociétale pour soutenir ces services et la perte importante de productivité due aux troubles liés à l'utilisation de substances.

Les pressions en matière de remboursement se maintiendront à mesure qu'un nombre croissant de fournisseurs se regrouperont en réseau et que les accords de partage des risques commerciaux et de gestion des soins gagneront en popularité. Cela se traduira par une réduction des paiements groupés et/ou des indemnités journalières pour les soins de laboratoire, la désintoxication, le traitement résidentiel, les programmes d’hospitalisation partielle (PHP), les programmes ambulatoires intensifs (IOP) et les services professionnels au profit de paiements à l'acte (hors réseau).

Les payeurs commerciaux s'intéressent de plus en plus aux services de laboratoire, évaluent les besoins médicaux et examinent les frais d’hospitalisation partielle dans les établissements résidentiels. Ils pourraient également s'intéresser à la classification des réclamations et contester les demandes avec plus de vigueur à l’avenir en insistant davantage pour obtenir des taux quotidiens plus bas. L'exigence accrue de mesurer les taux de réussite des traitements pourrait appeler à davantage d'analyses et de systèmes de données.

Traitement de la toxicomanie : Services et programmes

SOINS HOSPITALISÉS ET RÉSIDENTIELS

Le traitement hospitalier et résidentiel est pris en charge par des établissements spécialisés dans les troubles liés à l'utilisation de substances, dans des centres dédiés à la santé comportementale ou dans des unités spécialisées dans les hôpitaux. La durée de séjour à plus long terme dans le cadre d'un traitement peut varier entre six et douze mois, mais cela est relativement rare. Ces programmes visent à aider les patients à modifier leur comportement dans un cadre hautement structuré. Le traitement résidentiel à court terme est beaucoup plus répandu et se concentre généralement sur la désintoxication (médicalement assistée), tout en proposant un traitement intensif initial et une préparation au retour au sein de la communauté.

HOSPITALISATION PARTIELLE ET SOINS AMBULATOIRES INTENSIFS

Une hospitalisation partielle ou un traitement ambulatoire intensif est une alternative au traitement hospitalier ou résidentiel. Dans le cadre de ces programmes, les patients participent à des séances de traitement très intensives et régulières plusieurs fois par semaine en début de traitement et pour une période initiale. Après une hospitalisation partielle ou un traitement ambulatoire intensif, les patients passent souvent à un traitement ambulatoire régulier, moins fréquent et comportant moins d'heures par semaine, pour accompagner leur réadaptation.

Ces établissements emploient généralement des conseillers en santé mentale agréés, des professionnels de la toxicomanie certifiés et des thérapeutes de niveau master. Les services offerts peuvent inclure :

• Thérapie cognitivo-comportementale
• Gestion d'urgences
• Thérapie motivationnelle
• Programmes en 12 étapes

LABORATOIRES DE TEST DE TOXICOLOGIE

En règle générale, les payeurs intègrent les tests de laboratoire dans le paiement groupé des services ou paient une narco-analyse d'urine à 12 panels jusqu’à 24 fois par an par patient, pour détecter les amphétamines, les méthamphétamines, les barbituriques, les benzodiazépines, la méthadone, propoxyphène, MDMA (Ecstacy) et autres opiacés. Le dépistage toxicologique initial du test à 12 panels se fait avec un gobelet en polystyrène qui permet de détecter l'un des 12 médicaments présents sur le gobelet lui-même. En cas de résultat positif, le test est envoyé à un laboratoire pour confirmation par analyse LCMS, remboursée séparément.

Les sociétés de capital-investissement et les acheteurs stratégiques pointent très souvent le danger d'une valorisation de l'EBITDA basée en grande partie sur les activités de tests de laboratoire, car certains établissements ne facturent pas les tests initiaux (seulement les tests de confirmation). Ils ont plutôt tendance à les intégrer aux indemnités journalières pour les services de traitement, tandis que d'autres établissements génèrent la moitié de leurs revenus grâce aux tests de laboratoire. En conséquence, les acheteurs potentiels devraient ventiler les bénéfices et les gains du laboratoire, et vérifier les bénéfices pro forma du fournisseur pour ajuster les activités de laboratoire et hors réseau selon les tarifs en réseau.

Les acheteurs potentiels ont fourni un large éventail de multiples qu'ils seraient prêts à payer pour de telles entreprises. Certains semblent d'avis que, sur certains marchés en Californie et en Floride, par exemple, le secteur adoptera des paiements groupés et des services en réseau beaucoup plus rapidement que sur les marchés plus ruraux. Même ici, il existe une grande disparité dans la rapidité avec laquelle le marché passera aux tarifs en réseau. Ce secteur semble susciter beaucoup d'intérêt en ce moment, par conséquent, les multiples pourraient rester élevés dans la santé comportementale, avec un EBITDA de 7 à 9 fois en moyenne.

Défis et autres considérations

La santé comportementale est un problème majeur pour les employeurs, et certains se couvrent contre ce risque. Un certain nombre de sociétés de technologie mettent en place des opérations de télésanté avec des thérapeutes pour adresser les employés à des prestataires de services de santé comportementale (y compris des prestataires de soins gérés), ce qui pourrait apporter davantage de patients aux fournisseurs en réseau. Les employeurs tentent également de réduire les coûts grâce à des conseils en ligne et en raccourcissant les délais de traitement.

Malheureusement, un certain nombre de cas très médiatisés de fraude dans le traitement de la toxicomanie ont entaché le secteur. Les acheteurs potentiels de ces entreprises devraient évaluer les revenus en réseau et hors réseau, les plaintes des patients, la correspondance juridique et avec les débiteurs, et les contributions des laboratoires aux revenus et aux bénéfices pour s'assurer que les tests de laboratoire sont nécessaires et non excessifs. Ils devraient également examiner les paiements de référence des patients pour s’assurer qu’il n’y a pas de collusion (pots-de-vin pour les courtiers, rotation des patients dans plusieurs établissements ou traite d’êtres humains) et examiner les taux de rechute et les programmes pour s’assurer que tout est en ordre. Les radiations de comptes irrécouvrables méritent également d’être examinées pour s’assurer que les co-paiements se poursuivent. Le gouvernement (Medicare, Medicaid) et les payeurs commerciaux continueront également à se pencher sur les pratiques de référence et les réclamations pour faute professionnelle ; les lois NIMBY et les pratiques des sociétés en matière de médecine devront être gérées dans le cours normal des affaires.

Beaucoup de ces problèmes ont déjà été résolus, mais bien sûr, il peut toujours y avoir des malversations qui risquent de porter préjudice à tout le monde. Toutefois, nous restons persuadés que cette industrie répond à un besoin important en matière de soins de santé et continuera donc de croître.

Faits saillants sur la valorisation et les fusions et acquisitions

ACTIVITÉ DE FUSIONS ET ACQUISITIONS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ COMPORTEMENTALE

L'activité de fusions et acquisitions dans les centres de traitement de la toxicomanie semble rebondir en 2017. Après un ralentissement de l'activité en 2016, les transactions se rapprochent des niveaux records de 2015 et la demande par les acheteurs stratégiques et les sociétés de capital-investissement reste forte.

Le ralentissement de 2016 est probablement dû au fait que le marché était en train de digérer l'offre des années précédentes, les acheteurs évaluant les propositions de réforme des soins de santé et leur impact sur le secteur au vu des élections américaines, et constatant que le risque de contraction des soins gérés diminuait, avec un impact sur les acteurs hors réseau et les laboratoires.

La santé comportementale (au sens large) et les centres de traitement de la toxicomanie (en particulier) restent des segments attractifs pour les investisseurs. Nous prévoyons une expansion continue pour ce secteur rentable et fragmenté, car la prolifération des opioïdes, les changements réglementaires et les politiques publiques stimulent la croissance des activités de couverture de santé et de services de traitement.

CENTRES DE TRAITEMENT DE LA TOXICOMANIE : PERFORMANCE DES ACTIONS SUR 2 ANS

Les établissements de santé comportementale cotés en bourse qui exploitent des centres de traitement de la toxicomanie ont obtenu de bons résultats au cours des deux dernières années, en hausse de 47 % dans l'ensemble. La figure ci-dessous présente la performance moyenne d'AAC Holdings (-67 %), Acadia Healthcare (+5 %), Centene Corporation (+118 %), HCA Holdings (+54 %), Providence Service Corporation (+37 %) et UHS (+21 %).

MARCHÉ DES FUSIONS ET ACQUISITIONS ET VALORISATIONS

• Marché des fusions et acquisitions solide à ce jour, en 2017
• Les transactions récentes de fusions et acquisitions montrent que les centres de désintoxication se négocient à une valorisation médiane de 8,8 fois l'EBITDA
• La demande « latente » se maintient pour des cibles d'acquisition de haute qualité : les investisseurs privés et les acheteurs stratégiques disposent de réserves suffisantes et d'un accès au crédit, soutenu par des taux d'intérêt historiquement bas
• Activité importante dans les services et les établissements de soins de santé, y compris la santé comportementale
• Les acheteurs stratégiques et hybrides majeurs soutiennent la consolidation du secteur de la santé comportementale et poursuivent des stratégies d’acquisition agressives

MARCHÉ PUBLIC ET VALORISATIONS

• Les sociétés cotées en bourse du secteur de la santé comportementale se négocient actuellement à une valorisation médiane de 7,6 fois l'EBITDA
• Les marchés publics sont favorables, y compris le segment de la santé comportementale
• Croissance positive grâce à l'extension de la couverture des remboursements et à la prolifération de la toxicomanie
• L'industrie est fragmentée, avec des marges élevées attrayantes pour les acheteurs et une consolidation motivante

VALORISATIONS DES GROUPES DE PAIRS

MÉTRIQUES D'EXPLOITATION DES GROUPES DE PAIRS