Aktuelle Trends in der Verhaltenstherapie

KONKRETE WIRTSCHAFTLICHE AUSWIRKUNGEN DER SUBSTANZMISSBRAUCHSSTÖRUNG

Laut der Studie zu Drogenkonsum und Gesundheit, durchgeführt im Jahre 2014 von der US-Behörde für Drogenmissbrauch und psychische Gesundheit (SAMHSA), „treten Substanzmissbrauchsstörungen auf, wenn der wiederkehrende Konsum von Alkohol oder Drogen (oder beidem) klinisch signifikante Beeinträchtigungen verursacht. Dazu gehören gesundheitliche Probleme, Behinderungen und Nichterfüllung der Hauptverantwortlichkeiten bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause”.

Es überrascht nicht, dass Substanzmissbrauchsstörungen in erheblichem Maße zu den ohnehin schon hohen Kosten des Gesundheitswesens beitragen. Die US-Behörde für Drogenmissbrauch und psychische Gesundheit stellte außerdem fest, dass „der übermäßige Drogenkonsum und die Substanzmissbrauchsstörungen aufgrund von Leistungsverlust, Kosten für die Gesundheitsfürsorge und Kriminalität den USA teuer zu stehen kommen. Allein die Maßnahmen zur Bewältigung der Auswirkungen des Drogenkonsums kostet die Amerikaner jedes Jahr schätzungsweise über 600 Mrd. US-Dollar”.

Verhaltensgesundheitsunternehmen können dazu beitragen, diese Kosten im Rahmen des neuen Paradigmas der wertorientierten Medizin zu senken, indem sie Wiederaufnahmen der Patienten nach Krankenhausentlassung verhindern, zum Beispiel durch Therapie-Programme für psychisch kranke und an der Substanzmissbrauchsstörung leidende Menschen.

EIN GROSSER, WACHSENDER UND UNTERVERSORGTER MARKT

Nach Angaben der US-Behörde für Drogenmissbrauch und psychische Gesundheit „litten im Jahre 2014 schätzungsweise 21,5 Millionen in den USA lebende Menschen an der Substanzmissbrauchsstörung (das entspricht 8,1 % der Gruppe der Menschen im Alter von 12 Jahren oder älter). Jedoch erhielten in den letzten 12 Monaten nur 2,5 Millionen Menschen die für sie notwendige Spezialbehandlung”.

Die bereits oben erwähnten, durch Leistungsverlust entstandenen Kosten sowie Statistiken über einen niedrigen Prozentanteil der Amerikaner, die tatsächlich eine für sie notwendige Behandlung erhalten, lassen darauf schließen, dass die Verhaltensgesundheitsbranche sich in dem Bereich „Therapien von Substanzmissbrauchsstörungen” in der Zukunft stark weiterentwickeln wird.

Nach Angaben des US-amerikanischen Ministeriums für Gesundheitspflege und Soziale Dienste „wurden im Jahre 2014 schätzungsweise 35 Mrd. US-Dollar zur Behandlung von Substanzmissbrauchsstörungen eingeplant”. Wenn man die zweijährige Entwicklung der durchschnittlichen Umsatzwachstumsrate der öffentlichen Unternehmen in Betracht zieht, scheint das Marktwachstum in den USA bei etwa 6 % zu liegen (wie diesem Bericht weiter unten zu entnehmen ist).

MARKTFRAGMENTIERUNG WEICHT DER BRANCHENKONSOLIDIERUNG

Laut der landesweiten Umfrage zur Behandlung von Substanzmissbrauchsstörungen gab es in den USA jährlich etwa 14.995 Einrichtungen, die Drogenmissbrauch behandelten (wenn man alle Einrichtungen berücksichtigt, wie zum Beispiel die Half-Way-Houses, dann erhöht sich diese Zahl auf nahezu 20.000 Einrichtungen). Der Markt ist sehr stark fragmentiert; einige große Dienstleister sind zum Beispiel Acadia Healthcare (Umsatzerlöse: 3 Mrd. US-Dollar), AAC Holdings sowie große Krankenhaussysteme mit führenden Marktanteilen, gefolgt von fragmentierten Privatunternehmen der „zweiten Ebene” mit einer Vielzahl unterschiedlicher Geschäftsmodelle – innerhalb des Netzwerks bzw. außerhalb des Netzwerks, stationäre und teilstationäre bzw. ambulante Behandlung sowie unterschiedliche Behandlungs- und Bildungsprogramme.

Wir erwarten eine Konsolidierung der Branche, sobald das neue wertorientierte Medicare-Modell, verantwortlich für Leistungen und Erstattungen im Gesundheitswesen, in Kraft tritt. Dies führt dann zu arbeitgeberbezuschussten Versicherungen, integrierten Versorgungsnetzwerken im Gesundheitswesen und Drittzahlern, die bevorzugte Anbieter ins Netzwerk bringen. Es wird erwartet, dass Risikoverträge die Kosten mindern und die Versorgungsqualität der Patienten im gesamten Bereich der Gesundheitsfürsorge verbessern. Strategische Käufer und Private-Equity-Unternehmen werden weiterhin geographische Roll-Up-Strategien einsetzen.

KOMORBIDITÄTEN UND NEUE ALTERNATIVE UMSATZMÖGLICHKEITEN

Es besteht auch die Möglichkeit, dass Unternehmen im Bereich der Verhaltensgesundheit Kapazitäten steigern (acreage) sowie das angebotene Leistungs- und Programmspektrum erweitern (zum Beispiel Schulungen, Telemedizin und/oder Programme für psychische Gesundheit). Laut der landesweiten Umfrage zur Behandlung von Substanzmissbrauchsstörungen „wurden etwa 45 % der Amerikaner, die eine Therapie für die Substanzmissbrauchsstörung anstrebten, mit gleich zwei Erkrankungen diagnostiziert – der psychischen Labilität und der Substanzmissbrauchsstörung”.

SOZIALE, POLITISCHE, REGULIERUNGS- UND ANDERE FAKTOREN

Verschiedene Faktoren sollten eine steigende Nachfrage nach Dienstleistungen auslösen: 1) Wachsende soziale Akzeptanz der Behandlungen von Drogenmissbrauchsstörungen und psychischen Erkrankungen, 2) die hinreichend publizierte Alkohol- und Opiod-Suchtkrise, 3) politische Unterstützung bei der Bewältigung des Problems und 4) erweiterter Deckungsschutzrahmen.

Außerdem wurden Änderungen im Gesundheitswesen durchgeführt, die dazu beigetragen haben, dass die Behandlung von psychischen Erkrankungen und Substanzmissbrauchsstörungen nun als eine der wesentlichen Gesundheitsleistungen gelten. Für diese Änderungen verantwortliche Gesetze sind: „Mental Health Parity and Addiction Equity Act” (2008) [das Gesetz zur Gleichstellung im Bereich psychischer Gesundheit], „Affordable Care Act” (ACA, 2010) [das Gesetz einer umfassenden Gesundheitsreform] sowie seither erlassene Rechtsvorschriften wie der „21st Century Cures Act” und die „Medicaid and CHIP Managed Care Final Rule” (2016). Dies wiederum erhöhte den Deckungsschutzrahmen und führte zum Marktwachstum sowie dem steigenden Interesse der Anleger. Diese Rechtsvorschriften sind die Richtlinien für den Deckungsschutz sowie die Deckungsschutzgleichstellung mit anderen medizinischen Leistungen.

Im zweiten Quartal 2017 haben die US-Bundesstaaten begonnen, den Medicaid-Deckungsschutz zu erhöhen sowie die Kosten für Substanzmissbrauchsstörungstherapien zu erstatten, wie von dem „Affordable Care Act (ACA)” verordnet. Die neuen Regeln erlauben eine höhere Kostenerstattung an Institutionen, die Medicaid-Patienten aufnehmen, und lockern die Bedingungen für die Behandlung von Medicaid-Patienten, die unter der Substanzmissbrauchsstörung leiden. Sie lassen auch mehr Freiheiten bei der Auswahl von Therapieort und -methoden.

Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Berichts könnten die Bemühungen der Trump-Administration, den „Affordable Care Act (ACA)” aufzuheben, den US-Bundesstaaten die Möglichkeit bieten, die „wesentlichen Gesundheitsleistungen” abzuschaffen, die durch das ACA-Gesetz beschlossen wurden (die Verhaltensgesundheit zählt zu den „wesentlichen Gesundheitsleistungen”). In den Bundesstaaten, in denen die Befürworter der Gesetzesaufhebung gewählt werden, könnte sich das nachteilig auf die Kostenerstattungen auswirken, die den Patienten und Institutionen gewährt werden. Dies würde zu Änderungen in Versicherungsverträgen und zur Einstellung der Leistungen zur Behandlung von Drogen- und Alkoholmissbrauchsstörungen führen. Unseres Erachtens dürfte dies aufgrund des gesellschaftlichen Drucks für die Unterstützung dieser Leistungen und des erheblichen Produktivitätsverlustes, verbunden mit Substanzmissbrauchserkrankungen, keine beträchtlichen Auswirkungen haben.

Der Kostenerstattungsdruck wird weiterhin bestehen, da eine wachsende Anzahl von Anbietern innerbetriebliche Netzwerkverträge abschließt und Risk-Sharing-Vereinbarungen zwischen Unternehmen und Managed Care-Trägern immer beliebter werden. Die Folge davon wären niedrigere gebündelte Zahlungen und/ oder Tagegeldzahlungen für Laborleistungen, Entgiftung, stationäre Behandlung, teilstationäre Pflegeprogramme, ambulante Intensivpflegeprogramme und Fachleistungen gegen meist (außerhalb des Netzwerks) verbreitete Einzelleistungsvergütung.

Unternehmen prüfen immer gründlicher Zahlungen für Laborleistungen, wägen die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung ab und vergleichen die Kosten einer teilstationären Behandlung in Pflegeeinrichtungen. Die zahlenden Unternehmen könnten eventuell auch die Klassifizierung von Ansprüchen untersuchen, in Zukunft beim Abstreiten von Ansprüchen noch aggressiver vorgehen und härter darauf drängen, die Tagegeldsätze zu senken. Wachsende Anforderungen zur Messung der Behandlungserfolgsraten würden mehr Datenanalysen und -systeme erforderlich machen.

Die Behandlung von Drogenmissbrauchsstörungen: Leistungen und Programme

STATIONÄRER AUFENTHALT

Die stationäre Behandlung geschieht in Einrichtungen, die sich auf die Behandlung von Substanzmissbrauchsstörungen oder sonstige Verhaltensstörungen spezialisieren, sowie in Spezialeinrichtungen der Krankenhäuser. Längere stationäre Aufenthalte von 6 bis 12 Monaten sind möglich, kommen aber selten vor. Diese Programme sind sehr genau strukturiert und darauf bedacht, den Patienten zu helfen, ihre Verhaltensgewohnheiten zu ändern. Kürzere stationäre Aufenthalte kommen viel häufiger vor. Die Einrichtungen fokussieren sich dabei typischerweise auf Entgiftung (auch bekannt als medizinisch begleiteter Entzug), erste Intensivbehandlung sowie die Vorbereitung auf die Rückkehr in die Gesellschaft.

TEILSTATIONÄRER KRANKENHAUSAUFENTHALT UND AMBULANTE INTENSIVPFLEGE

Eine Alternative zum stationären Aufenthalt ist der teilstationäre Krankenhausaufenthalt oder die ambulante Intensivpflege. Im Rahmen dieser Programme besuchen Menschen zu Beginn ihrer Therapie mehrmals die Woche sehr intensive und regelmäßige Sitzungen. Im Anschluss an eine teilstationäre oder ambulante Behandlung geht es bei den Patienten oft mit der regulären ambulanten Pflege weiter. Dabei treffen sie sich weniger oft und für weniger Stunden pro Woche mit dem Ziel, den Rehabilitationserfolg auf Dauer aufrecht zu erhalten.

In diesen Einrichtungen sind zumeist zugelassene Berater für psychische Gesundheit, zertifizierte Suchttherapeuten und Master-Therapeuten beschäftigt. Zu den angebotenen Dienstleistungen könnten folgende Behandlungen gehören:

• Kognitive Verhaltenstherapie
• Kontingenzmanagement
• Motivationstherapie
• 12-Schritte-Programme

ANBIETER VON TOXIKOLOGISCHEN TESTS

Kostenträger begleichen die Rechnung für die Labortests in der Regel entweder durch eine gebündelte Leistungszahlung oder bezahlen den 12-Drogen-Urintest bis zu 24 Mal pro Jahr und pro Patient. Dieser testet auf Amphetamine, Methamphetamine, Barbiturate, Benzodiazepine, Marihuana, Kokain, Opiate, Phencyclidin, Methadon, Propoxyphen, MDMA (Ecstacy) und Opiate mit verlängerter Wirkung. Das anfängliche 12-Drogen-Toxikologie-Screening erfolgt mit einem Styroporbecher, der ein positives Ergebnis auf eine der 12 getesteten Drogen auf dem Becher selbst anzeigt. Wenn ein positives Ergebnis auftritt, wird der Test zur Bestätigung mit LCMS an ein Labor gesendet; dies wird separat erstattet.

In unseren Gesprächen mit Private-Equity- und strategischen Käufern kam wiederholt das Anliegen zur Sprache, dass ein zu hoher EBITDA-Multiplikator für Labortest-Unternehmen bezahlt wird. Der Grund dafür sei die Besorgnis, dass einige Einrichtungen die anfänglichen Labortests kostenlos anbieten (sie können Bestätigungstests in Rechnung stellen). Solche Einrichtungen beziehen es stattdessen in die Tagegeldzahlungen für Behandlungsleistungen mit ein, während andere die Hälfte ihrer Einnahmen aus Labortests erzielen. Daher suchen potenzielle Käufer einen Ausweg aus den Laboreinnahmen und -erträgen und möchten eventuell die Pro-Forma-Einnahmen der Anbieter sehen, um die Laborpreise und die außerhalb des Netzwerks geltende Sätze an die innerhalb des Netzwerks bestehende Sätze anzupassen.

Potenzielle Käufer haben eine ziemlich breite Spanne von Multiplikatoren angeboten, die sie bereit wären, für solche Unternehmen zu bezahlen. Es scheint die Ansicht zu bestehen, dass Unternehmen in bestimmten Gebieten, zum Beispiel in Kalifornien und Florida, sich viel schneller in Richtung gebündelter Zahlungen für Laborleistungen und netzinterne Leistungen bewegen werden als in ländlichen Gebieten. Hierzulande bestehen auch große Unterschiede darin, wie schnell der Markt zu netzinternen Sätzen übergehen wird. Zurzeit scheint sich in diesem Bereich eine Menge Geld verdienen lassen, was darauf hindeutet, dass die Multiplikatoren im Bereich der Verhaltensgesundheit hoch bleiben könnten, im Durchschnitt etwa von 7x bis 9x EBITDA.

Herausforderungen und andere Überlegungen

Verhaltensgesundheit ist ein großes Thema für Arbeitgeber. Einige von ihnen versichern sich selbst. Eine Reihe von Technologieunternehmen richten Telemedizin-Lösungen mit Therapeuten ein, um Arbeitnehmer, die diese Leistungen benötigen, mit Verhaltensgesundheitsanbietern zusammenzubringen (einschließlich den Anbietern von Managed Care). Dies geschieht mit dem Ziel, mehr Patienten für die netzinternen Anbieter zu gewinnen. Arbeitgeber versuchen außerdem, durch Online-Beratungen und weniger Aufenthalten in Therapieeinrichtungen die Kosten zu senken.

Leider wurde in der Presse von einer Reihe von Betrugsfällen in Therapiezentren für Substanzmissbrauchsstörungen berichtet und die Branche in schlechten Ruf gebracht. Vor dem Erwerb dieser Unternehmen sollten sich die Kaufinteressenten folgende Faktoren näher anschauen: die netzinternen sowie netzexternen Umsätze, Patientenbeschwerden, Briefwechsel mit Zahlungspflichtigen und Rechtskorrespondenz sowie den Anteil der Laboreinnahmen am Umsatz und an den Erträgen, um sicherzugehen, dass die Labortests medizinisch notwendig und nicht übermäßig waren. Sie sollten sich auch die Zahlungen für Patientenüberweisungen ansehen, um sicherzustellen, dass es keine unheiligen Allianzen gibt (Provisionseinnahmen an Einrichtungsvermittler, Rotation der Patienten durch verschiedene Einrichtungen oder Menschenhandel), sowie die Wiedererkrankungsraten und Programme überprüfen, um zu garantieren, dass alles legitim ist. Auch die Abschreibungen für uneinbringliche Forderungen sollten ins Auge gefasst werden, um sicherzugehen, dass Selbstbehalte beglichen werden. Auch die gesetzlichen (Medicare, Medicaid) und die privaten Krankenversicherungen werden weiterhin auf die Patientenüberweisungen achten. Die Ansprüche aus Behandlungsfehlern, die NIMBY-Gesetze und die Unternehmenspraxis in medizinischen Angelegenheiten müssen im normalen Geschäftsablauf geregelt werden.

Viele dieser Probleme werden bereits angegangen und selbstverständlich gibt es immer Betreiber, die dem Geschäft schädigen könnten. Wir gehen jedoch weiterhin davon aus, dass diese Branche einen wichtigen Bedarf im Gesundheitswesen abdeckt und daher weiter wachsen wird.

M&A- und Bewertungshöhepunkte

M&A-AKTIVITÄT IM BEREICH DER VERHALTENSGESUNDHEIT BLEIBT STABIL

Die M&A-Aktivität unter den Behandlungszentren für Substanzmissbrauchsstörungen scheint sich 2017 wieder zu verbessern. Nach einer Flaute im Jahr 2016 nähern sich nun die Übernahmen den Höchstständen von 2015, und die Nachfrage der strategischen und der Private-Equity-Interessenten nach Unternehmenskäufen bleibt weiterhin stark.

Die gebremste Aktivität im Jahr 2016 war wahrscheinlich die verarbeitende Reaktion des Marktes auf die in den Vorjahren stattgefundenen Fusionen. Weiterhin ist sie möglicherweise dadurch zu erklären, dass Käufer die Reformvorschläge im Gesundheitswesen und deren Auswirkungen auf die Branche angesichts der Wahlen in den USA sowie das Wachstum der Managed Care-Risikoversicherung und deren Auswirkungen auf die netzwerkexternen Unternehmen und das Laborgeschäft abschätzten.

Therapiezentren für Verhaltensgesundheit (breit gefächert) und für Substanzmissbrauch (spezialisiert) bleiben nach wie vor interessante Investitionsgebiete. Wir glauben an eine anhaltende Expansion für diese profitable und fragmentierte Branche, da die Opiod-Epidemie, die regulatorischen Änderungen und die öffentliche Ordnung das Wachstum der Lebensversicherungs- und Therapieleistungsmöglichkeiten vorantreiben.

THERAPIEZENTREN ZUR BEHANDLUNG VON SUBSTANZMISSBRAUCHSSTÖRUNGEN: AKTIENENTWICKLUNG DER LETZTEN 2 JAHRE

Die börsennotierten Verhaltensgesundheitsunternehmen, die Therapiezentren zur Behandlung von Substanzmissbrauchsstörungen betreiben, haben sich in den letzten zwei Jahren gut entwickelt; als Gruppe nahmen sie um 47 % zu. Das nachstehende Indexdiagramm veranschaulicht die Durchschnittswerte folgender Unternehmen: AAC Holdings (-67 %), Acadia Healthcare (+5 %), Centene Corporation (+118 %), HCA Holdings (+54 %), Providence Service Corporation (+37 %) und UHS (+21 %).

M&A-MARKT & BEWERTUNGEN

• Insgesamt ein starker M&A-Markt bisher in 2017
• Jüngste M&A-Transaktionen zeigen, dass Zentren für Suchtmedizin zum Durchschnittswert von 8,8x EBITDA gehandelt werden.
• Anhaltender Nachholbedarf im Bereich erstklassiger Akquisitionen – Private-Equity- und strategische Käufer haben reichlich Reserven und einen guten Zugang zu Krediten, unterstützt durch historisch niedrige Zinsen.
• Beachtliche Aktivität im Bereich der Gesundheitswesen-Leistungen und Therapieeinrichtungen, einschließlich des Verhaltensgesundheitsbereichs
• Große strategische und hybride Käufer zeigen sich aktiv bei der Konsolidierung des Verhaltensgesundheitssektors und in der Verfolgung aggressiver Akquisitionsstrategien

ÖFFENTLICHER MARKT & BEWERTUNGEN

• Börsennotierte Unternehmen aus dem Verhaltensgesundheitssegment werden derzeit zum Durchschnittswert von 7,6x EBITDA gehandelt
• Öffentliche Märkte zeigen sich positiv, einschließlich des Verhaltensgesundheitssegments
• Positives Wachstum infolge des erweiterten Deckungsschutzrahmens und der Drogenmissbrauch-Epidemie
• Fragmentierte Branche mit hohen Margen, attraktiv für Käufer und einladend zur Branchenkonsolidierung

PEER GROUP-BEWERTUNGEN

PEER GROUP – BETRIEBLICHE KENNZAHLEN