Les modalités de rémunération des médecins ont évolué sous la pression constante et fluctuante du dynamisme du secteur de la santé.

August 10, 2018

Les modalités de rémunération des médecins ont évolué au cours des deux dernières décennies. Non seulement elles ont changé, mais elles ont changé sous la pression constante et fluctuante résultant du dynamisme du secteur de la santé.

Dans les années 1990, les hôpitaux ont englouti les cabinets médicaux dans la perspective d’une prise en charge gérée des patients, offrant généralement aux médecins de solides garanties salariales. Comme on pouvait s’y attendre, d’une manière générale, les systèmes de santé ont commencé à perdre énormément d’argent. L’emploi dans le système de santé a transféré bon nombre des difficultés liées à la gestion des cabinets médicaux privés aux hôpitaux et, dans de nombreux cas, a proposé aux prestataires des offres alléchantes impliquant peu d’inconvénients. (Bien entendu, la gestion quotidienne de l’emploi au sein d’un cabinet implique une approche donnant/donnant.)

Là où les médecins géraient autrefois eux-mêmes leur cabinet de manière à assurer une rentabilité « inférieure » (ce qui était répercuté de manière ostensible sur les actionnaires), les modèles d’emploi réduisaient la nécessité pour les médecins de gérer leur cabinet de manière rentable. Parallèlement, ces modèles d’emploi ont éliminé toutes inquiétudes concernant, par exemple, la législation HIPAA, les technologies de l’information, le recrutement de personnel, les frais en cas de faute professionnelle médicale, les charges locatives et la gestion du cycle des recettes. Ces casse-tête ont été transférés aux hôpitaux. Dans de nombreux cas, la production des prestataires était statique ou déclinait théoriquement, car les médecins avaient la garantie de percevoir des revenus indépendamment des facteurs de coûts.

Dans les exemples ci-dessous, nous examinons de près les évolutions de la rémunération au cours des deux dernières décennies.

Figure 1

1990s Physician Compensation

Nous allons commencer par une mise en garde concernant cet article : il est, de par sa conception, trop simpliste (mais précis dans ses grandes lignes). Il utilise des graphiques de petite taille pour présenter des calculs mathématiques et les transmettre au lecteur. La conception réelle du plan de rémunération est compliquée et inclut de nombreuses composantes mobiles.

Mis à part le préambule, comme le montre la Figure 1, supposons que le cabinet privé du Dr X génère un revenu de 250 000 USD (comptabilité de caisse). Les dépenses pour la même période s’élevaient à 100 000 USD. Il restait alors un revenu brut de 150 000 USD. Dans les cabinets privés, les fonds non dépensés dans l’exercice du cabinet vont alimenter les bénéfices et sont versés aux actionnaires. Dans cet exemple, comme indiqué dans la colonne « Cabinet privé » ci-dessus, le Dr X a perçu 150 000 USD de revenus bruts ; il s’est donc versé un salaire de 150 000 USD. (S’il avait réduit les dépenses de 50 000 USD, il aurait pu se verser à lui-même 50 000 USD supplémentaires ou un salaire de 200 000 USD.)

Supposons maintenant que le Dr X eût été progressivement déçu par la gestion quotidienne d’un cabinet médical. Il veut simplement pratiquer la médecine. Avançons rapidement au moment où le Dr X est recruté par l’Hôpital Y. Nous sugggérons que le Dr X exerce comme médecin interne et que l’Hôpital Y cherche à étendre ses ressources humaines en médecine interne. L’hôpital garantit au Dr X qu’il gagnera 300 000 USD par an. Cependant, comme indiqué dans la colonne Emploi de la Figure 1, le Dr X ne génère plus de revenus et ses dépenses sont statiques. Si on élimine sa rémunération garantie, le système perd 150 000 USD pour le Dr X (autrement appelé « subventionnement » du médecin).

Après des flots de pertes, à la fin des années 1990, de nombreux systèmes ont connu un désinvestissement dans les cliniques médicales, créant ainsi une période de détente. Toutefois, le jeu des acquisitions a repris dans les années 2000. Les baisses des remboursements de l’assurance santé américaine, Medicare, dans de nombreuses spécialités sur les soins dispensés en cabinet (telles que l’imagerie) ont bouleversé l’économie des cabinets médicaux. Pour les cabinets qui ont été fortement touchés (ceux qui comptent un grand nombre de patients couverts par Medicare) et qui ont peut-être été mal gérés (par exemple, inflation des dépenses), la perte de revenus réduisant le delta de rentabilité a conduit de nombreux prestataires à se tourner vers la protection relative des systèmes de santé.

Les années 2000 et le modèle wRVU

Dans les années 2000, les systèmes qui ont acquis des médecins ont adopté une approche résolument différente face à la problématique de la rémunération. Au lieu de leur offrir une garantie significative, les systèmes de santé ont commencé à rémunérer les médecins en fonction du travail accompli. Bien qu’ils ne soient pas parfaits, les modèles de rémunération par unité de valeur relative au travail (wRVU) permettaient de rémunérer de manière objective les prestataires qui « travaillaient ». En d’autres termes, plus le médecin travaillait, plus son salaire était élevé ; moins il travaillait, plus son salaire était bas. Cette approche a permis aux systèmes de santé de se protéger quelque peu contre les conséquences de la productivité réduite des médecins. (Le modèle de productivité wRVU implique des inconvénients inhérents.)

De nombreux régimes de rémunération nouvellement élaborés, qu’il s’agisse de modèles à seuils échelonnés/par niveau ou de paiements en espèces/wRVU, ont été mis en place.

Figure 2

2000s Physician Compensation

Ces régimes ont commencé à rémunérer les médecins, en intégralité ou en partie, en fonction de la productivité de chaque prestataire, en les stimulant avec des avantages financiers s’ils atteignent leurs objectifs de productivité. Il convient de noter que ces modèles ne prennent généralement pas en compte les revenus collectés par unité de valeur relative au travail (wRVU), mais uniquement l’aspect production. Par exemple, dans la Figure 2, si nous payons le Dr X 25 USD/wRVU et que nous ne collectons que 20 USD/wRVU, nous sommes incontestablement en difficulté dès le départ, sans tenir compte de notre structure de coûts au sein du système de santé. Il incombe au système de gérer de manière tactique son cycle des recettes afin d’assurer le recouvrement maximal des fonds dus au système.

Figure 3

2000s Physician Compensation

Dans la Figure 3, le Dr X génère 750 000 USD. Les coûts de gestion de son cabinet s’élèvent à 250 000 USD. (Excluez la comptabilité d’exercice de l’équation – à titre d’exemple, c’est l’argent collecté.) Le Dr. X a la garantie de percevoir une base modeste (75 000 USD) et est payé 25 USD/wRVU. En générant 10 000 wRVU, le Dr X a ajouté 250 000 USD supplémentaires à sa rémunération, qui s’élève au total à 325 000 USD. La réduction des revenus bruts générés par la rémunération du prestataire laisse un bénéfice de 175 000 USD (la plupart des systèmes « subventionnent » les prestataires employés).

Bon nombre de ces modèles, sous une forme ou une autre, existent aujourd’hui, et sont relativement faciles à comprendre et à mettre en œuvre. Certains cabinets privés ont même déployé ces modèles pour tenter de motiver leurs prestataires et leur permettre de choisir leur charge de travail tout en comprenant parfaitement ce que cela pourrait impliquer pour eux.

Entrez dans l’ère de la valeur

De nombreux systèmes de santé et hôpitaux envisagent de modifier leurs structures de rémunération, bouleversant les paradigmes actuels en matière de rémunération des médecins en intégrant dans la conception du régime de rémunération des éléments relatifs aux règles de la loi Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) de 2015 et les éléments constitutifs associés du nouveau système de paiement incitatif fondé sur le mérite (MIPS, Merit Based Incentive Payments System) et des modèles de paiement alternatifs (APM).

Les systèmes faisant appel à des médecins employés qui n’appliquent pas pleinement les régimes MIPS ou APM ne démarrent pas sur le bon pied. Toutefois, des systèmes avant-gardistes commencent à évaluer la manière d’inciter les médecins, en combinant les comportements avec la qualité et l’efficacité, ainsi qu’avec la production.

Au fur et à mesure que la « rémunération en fonction de la valeur » poursuit son évolution, les modèles de rémunération doivent nécessairement changer pour tenir compte de la valeur de la prestation des soins. Cela permet de trouver un juste équilibre dans la qualité des soins dispensés tout en sachant que les charges de volumes des patients (et la rémunération correspondante) ne baisseront pas de sitôt. À mesure que ces régimes de rémunération évoluent, les systèmes de santé doivent veiller à ce qu’ils passent avec succès l’examen de la juste valeur marchande pour s’assurer qu’ils ne paient pas excessivement les prestataires, ce qui pourrait attiser la colère du gouvernement fédéral.

Nous sommes certains que la situation n’est pas désespérée. Il s’agit d’un exemple hypothétique qui définit la manière dont un régime de rémunération est conçu, dans ses grandes lignes. Bien entendu, les systèmes de santé continueront à rémunérer le volume, mais ils attribueront aussi une valeur quantifiable à la qualité et à l’efficacité, permettant ainsi d’augmenter la rémunération afin de créer des modèles de soins basés sur la valeur. En d’autres termes, les médecins percevront un élément de leur rémunération en fonction de la prestation des soins, comme le montre la Figure 4.

Figure 4

Physician Compensation Incentive Package

Comme indiqué précédemment, cet exercice ne vise pas à indiquer comment le système gagne moins d’argent à la Figure 4 qu’à la Figure 2 (les données étant fictives). Il s’agit simplement d’une illustration visant à examiner la façon dont la rémunération des médecins est abordée et comment elle évolue.

Si l’on reprend notre exemple du Dr X, on peut voir que l’Hôpital Y a appliqué pleinement le régime MIPS et a déterminé que ses efforts exigent la participation des médecins pour améliorer la qualité. Dans la Figure 4, le Dr X conserve son salaire de base nominal et la rémunération en fonction de la production wRVU établie dans la Figure 2. En outre, le système a fixé un « objectif d’efficacité » défini comme la contribution à réduire de 5 % les coûts contrôlables, ce qui ajouterait 25 000 USD supplémentaires à la rémunération du Dr X s’il satisfaisait à toutes les exigences. Le système a également introduit un élément « qualité » de quatre états pathologiques (apparemment tous évalués à 10 000 USD chacun) pour une rémunération potentielle supplémentaire de 40 000 USD. Ces éléments doivent être quantifiables et « valorisés », et ne peuvent être de nature subjective. Soit dit en passant, nous préconisons la mise en place d’un comité consultatif des médecins (PAC) solide. Le comité consultatif des médecins peut conseiller et donner son consentement à l’élaboration de programmes de rémunération et peut aider le système de santé à déterminer les aspects cliniques de la prestation des soins pouvant être gérés et mesurés pour améliorer la qualité et optimiser les résultats.

En combinant les mesures incitatives consenties au Dr X, nous constatons qu’il a généré 315 000 USD en incitations à ajouter à son salaire de base de 75 000 USD. En supposant que son revenu brut (le système collecte 75 USD/wRVU) s’élève à 750 000 USD, déduction faite des dépenses et de la rémunération du médecin, le système réalise un bénéfice de 110 000 USD sur le travail du Dr X. (Encore une fois, comme indiqué dans l’exemple relatif aux années 2000, la plupart des systèmes subventionnent les cabinets/cliniques de leurs médecins.) L’essentiel est également de s’assurer que l’argent « exposé à un risque » (par exemple, les incitations) soit facturé aux taux de la juste valeur marchande et qu’il soit suffisamment solide pour avoir une incidence positive sur le comportement des médecins (par exemple, production, qualité et efficacité, etc.).

La réalisation des objectifs d’efficacité et de qualité établis par le système de santé (avec la participation des médecins) aide le système à progresser en vue de réaliser, voire de dépasser, les objectifs fixés par le régime MIPS. Le système corrèle ses éléments « efficacité » et « qualité » par spécialité pour les aligner sur le régime MIPS, garantissant la perception des remboursements supplémentaires dans un délai de deux ans (p. ex., les données de 2017 ont une incidence sur les remboursements de 2019, tandis que les données de 2018 ont un impact sur les remboursements de 2020).

Comme le montre la Figure 5, la majeure partie de la rémunération du Dr X est actuellement générée par sa production. Mais cela peut changer au fur et à mesure que la valeur des soins est mesurée, contrôlée et rapportée, et que les remboursements sont plus étroitement alignés sur la qualité des soins. L’essentiel de l’évolution des modèles de rémunération repose sur l’idée selon laquelle la rémunération et la qualité seront si étroitement intégrées dans un système global qu’à un moment donné, un niveau de rémunération élevé ne reposera plus seulement sur la production, mais sera conditionné par la qualité.

Figure 5

Compensation Percentage Allocation

Les régimes de rémunération doivent être conçus avec grands soins et de manière rigoureuse, puis ils doivent être testés pour tenir compte de la juste valeur marchande. Les modèles mis en œuvre par un système de santé doivent être aussi cohérents que possible, de sorte qu’il y ait peu de variations entre les employés du système. Cela facilitera également la gestion des régimes de rémunération.

Comme pour la plupart des questions concernant la santé, il n’existe pas une seule bonne réponse. Même la rémunération des prestataires comportent quelques facteurs locaux.

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